AIDS合并神經外科疾病的手術治療經驗分析

陳世超，馮恩山，孫際典，曹 楊，李培亮，梁 博，王小永，梁庭毓

(首都醫科大學附屬北京地壇醫院神經外科，北京 100015)

1 資料與方法

1.1一般資料 選擇2012年4月至2017年6月首都醫科大學附屬北京地壇醫院神經外科收治的確診HIV感染/AIDS合并神經系統疾病且行手術治療的患者52例，占我院同期確診HIV感染/AIDS患者(963例)的5.4%，其中男36例、女16例，年齡22～56歲，平均(25.0±7.2)歲。HIV感染/AIDS診斷標準參照《艾滋病診療指南(2011版)》[4]，其中AIDS合并中樞神經系統疾病的診斷同樣參照該指南中相應疾病的診斷標準。中樞神經系統病變術前均行頭顱磁共振成像、頭顱CT檢查、AIDS相關腦脊液及血液學檢查。52例AIDS合并神經系統疾病患者神經系統癥狀主要表現為顱內壓增高的臨床癥狀，頭痛、嘔吐45例，其余癥狀表現為肌力下降27例、感覺障礙9例、偏癱5例、失語7例、意識障礙13例、癲癇6例、大小便失禁8例。其中存在單一癥狀15例,兩種以上臨床癥狀37例。52例AIDS合并神經系統疾病患者中彌漫性大B細胞淋巴瘤14例，弓形體病8例，彌漫性腦白質病5例，結核球并結核性腦膜炎2例，隱球菌性腦膜炎13例，脊膜瘤2例，脊髓神經鞘瘤2例，橋小腦腳區神經鞘瘤1例,膠質瘤4例，腦膜瘤1例，其中1例彌漫性大B細胞淋巴瘤合并脊髓神經鞘瘤。

1.2AIDS相關實驗室檢查結果

1.2.2血HIV病毒載量 52例AIDS合并神經系統疾病患者均行病毒載量檢測，病毒載量為0～325 000 copies/mL，最高值325 000 copies/mL，最低值8 copies/mL。

1.2.3腦脊液檢查 13例隱球菌性腦膜炎患者中腦脊液涂片檢查新型隱球菌墨汁染色全部陽性，其中4例隱球菌培養陽性，11例隱球菌抗原檢測陽性，8例弓形體病患者腦脊液中弓形蟲抗體檢測陽性3例。

1.3手術相關情況

1.3.1手術時機 52例AIDS合并神經系統疾病患者中，無明顯手術禁忌、身體條件能夠耐受，患者簽訂手術知情同意書后均接受神經外科手術治療，手術時間為入院或轉入我科后1～13 d，術前平均住院時間(5.6±1.2) d。6 d內接受手術治療患者37例，7～13 d接受手術治療患者15例。

1.3.2手術方式 52例AIDS合并神經系統疾病患者中，幕上非功能區占位21例，幕上功能功區占位(包括深部占位如腦室內、基底核區)8例，幕下占位6例，以上患者均行顱內占位切除術或活檢術，手術過程順利。其中幕上非功能區占位患者15例行活檢術(彌漫性大B細胞淋巴瘤8例，彌漫性腦白質病5例，弓形體病2例)，余6例行腫瘤全切術。幕上功能區占位患者8例中6例行活檢術，2例占位行全切術。幕下占位患者6例中4例行全切術，2例行活檢術。椎管占位性病變4例均行椎管內占位切除術，均實現全切。隱球菌性腦膜炎13例患者中，行腰大池-腹腔分流術11例，行腦室-腹腔分流術2例。

1.3.3術中注意事項 術前均予以術區備皮，圍術期予以頭孢呋辛鈉預防手術感染，術中注意無菌操作，術中輕柔操作，加強周圍腦功能區保護，關顱過程中過氧化氫、稀碘伏沖洗，乙醇二次消毒皮膚。術中嚴格執行手術操作規范，輕柔、謹慎操作，謹防針刺傷。術中醫護人員穿戴防護面罩、防護腳套，專用防護手套，謹防職業暴露。

1.4術后隨訪 術后7 d，1、6、12個月通過住院、電話以及門診就診的方式進行隨訪，術前原有主訴癥狀消失以及減輕定義為緩解，術前原有主訴癥狀未發生改變定義為癥狀持續，術前原有主訴癥狀加重定義為癥狀進展。

2 結 果

2.1術前、術后住院時間 52例AIDS合并神經系統疾病患者，術后住院10～30 d，平均(12.0±1.5) d。

2.2術后并發癥 本組患者術后無中樞神經系統感染或手術切口感染，同時未見患者其他機會性感染情況增加。其中1例幕下占位患者術后出現腦脊液漏給予腰大池引流加手術切口清創縫合治療后治愈。2例患者出現皮下積液，給予抽吸皮下積液、加壓包扎治療后，皮下積液消失。

2.3術后隨訪 本組患者術后住院期間，臨床癥狀緩解27例(51.9%),包括隱球菌性腦膜炎12例，幕上非功能區占位全切患者6例，幕上功能區占位全切患者2例，幕下占位全切患者3例，椎管占位全切患者4例。23例患者行活檢術，活檢術后住院期間隨訪患者臨床癥狀緩解不明顯。2例患者術后住院期間癥狀加重。術后隨訪：隨訪12個月，52例患者中臨床癥狀緩解(減輕或消失)38例(73.0%), 癥狀持續11例(21.1%)，臨床癥狀進展3例(5.7%)，癥狀進展患者隨訪期內全部死亡。

本組52例患者中23例患者行活檢術，活檢術后住院期間隨訪患者臨床癥狀緩解不明顯。但活檢明確病理性質后對患者行對癥治療，12個月隨訪時13例患者臨床癥狀緩解，5例患者臨床癥狀持續，4例患者臨床癥狀進展，1例患者臨床癥狀進展同時隨訪11個月時死亡。4例臨床癥狀進展患者中2例患者住院期間內原有癥狀加重，分別于治療1個月后及3個月后死亡。

3 討 論

HIV在體內潛伏期長，需經過數年甚至十幾年或更長的潛伏期才會導致臨床癥狀，發展成為AIDS。AIDS為全身性疾病，各器官、組織均可受累，其首發癥狀、初次就診科室及發現途徑沒有流行病學特征。AIDS患者因免疫力低下常并發各系統惡性腫瘤。70%～80%的AIDS患者繼發中樞神經系統疾病[5-6]，50%為占位性病變[7]。中樞神經系統病變導致臨床癥狀常作為AIDS患者的首發癥狀。病理類型中弓形體感染、淋巴瘤及多灶性腦白質病最為常見[8]，隱球菌性腦炎、病毒性腦炎、細菌性腦膿腫、轉移瘤、結核瘤、膠質瘤等也有報道[5]，其中有17%的患者存在多種中樞神經系統病變共存情況[9]。HIV也可累及腦血管，既往研究表明HIV會導致腦血管內皮功能異常，進一步導致腦血流破壞，全身呈高凝狀態，從而引發腦血管意外[10-12]。10%～20%的AIDS患者會出現腦血管意外，其中以局灶性腦梗死為主，也可導致其他腦血管病，如腦出血等。

AIDS合并神經系統疾病患者，神經外科疾病本身成為威脅患者長期存活的重要因素，手術解決AIDS合并神經外科疾病越來越多，而AIDS患者普遍存在心理恐懼，同時臨床醫師認為AIDS患者總體預后差，壽命短，導致AIDS合并神經系統疾病患者延誤最佳治療時間[13]。本研究總結的52例手術患者術后住院期間臨床癥狀緩解率為51.9%，但明確病理性質后給予對癥治療后臨床癥狀緩解。充分說明及時、正確的手術能改善AIDS合并神經系統疾病患者的臨床癥狀。

本研究隨訪12個月后，患者總體生存時間延長，行占位全切手術患者、腰大池腹腔分流手術患者及腦室腹腔分流手術患者臨床癥狀緩解率高。行占位活檢手術患者臨床癥狀緩解不明顯，但明確病理性質后對癥治療，隨訪12個月后臨床癥狀存在緩解。非功能區占位、幕下占位及椎管占位術后較功能區占位術后臨床癥狀緩解率高。隱球菌腦膜炎患者臨床癥狀緩解明顯。

AIDS患者中樞神經系統感染最常見的病原體是弓形體和新型隱球菌[22]。本研究52例AIDS合并神經系統疾病患者中，隱球菌腦膜炎患者術后臨床癥狀緩解明顯。弓形蟲感染患者、淋巴瘤患者臨床癥狀緩解程度較膠質瘤、結核瘤、轉移瘤等明顯。非功能區占位較功能區占位臨床癥狀緩解明顯，椎管占位臨床癥狀緩解明顯。而手術方式上全切除占位臨床癥狀緩解明顯，活檢手術患者術后住院期間臨床癥狀無明顯緩解。說明不同臨床病理類型、不同部位及不同手術方式均影響AIDS合并神經系統疾病患者的臨床癥狀緩解及預后。

綜上所述，對AIDS合并神經外科疾病患者行手術治療，手術中注意無菌操作，加強自我保護措施，絕大多數患者能獲得較理想預后，提高生活質量，手術治療能使患者獲益是明確。近年來，隨著醫療模式的轉變、衛生事業的發展，倡導更加人性化地對待AIDS患者，在多學科協同發展的要求下，AIDS的治療需要更加規范化、去歧視化以及防護標準化[23]。相信隨著診療規范的建立及完善，AIDS患者將會獲得更加全面、規范、科學的治療。AIDS不是神經外科手術的禁忌證，及時、有效、安全、適當的手術治療對AIDS合并神經外科疾病患者有益。