封閉式消毒法與暴露式消毒法運用在骨外固定支架針孔消毒臨床效果中的Meta分析

劉穎清 王銳霞

(1.遵義醫學院第三附屬醫院，貴州 遵義 563000；2.貴州醫科大學附屬醫院，貴州 貴陽 560000)

骨外固定支架是指通過使用克氏或斯氏針直接插入骨內，對軀體的某個骨骼進行牽引，這種牽引力直接作用于骨折，起到復位、固定及矯正的作用[1]。但克氏針的置入極易導致細菌的侵入，尤其是增加開放性骨折的感染風險[2]，嚴重者可引起骨髓炎的發生。這些嚴重的并發癥都極易導致外固定治療失敗或者骨折延遲愈合[3]。臨床上骨牽引針孔護理的常規方法是采用無菌紗布將針孔周圍的皮膚覆蓋，再用75%的乙醇將紗布濕潤，以乙醇不滴出為宜，2次/d。很多學者研究將覆蓋在針孔上的紗布除去，采用暴露消毒法進行骨牽引的針孔護理，也有研究者[4]分析75%乙醇常規護理方式存在的缺陷，為避免乙醇易揮發等缺點，提出封閉式護理方法進行骨牽引針孔的護理?，F階段對于這兩種消毒方法都處于小樣本量的臨床實驗中，并沒有大樣本量的臨床實驗。因此本文采用系統評價分析對骨牽引針孔感染的隨機對照試驗(RCT)，對封閉式消毒法和暴露式消毒法的臨床效果進行評價，繼而使實驗設計更為嚴謹，并完善傳統的實驗方法，為臨床實驗提供依據?，F報告如下。

1 資料與方法

1.1文獻納入與排除標準 研究設計為RCT。研究對象為四肢閉合性骨折，均在無菌條件下行外固定支架，固定鋼針未拔除者。種族、年齡、性別均不限。干預措施選擇封閉式消毒法和暴露式消毒法在骨外固定支架針孔護理的效果比較。研究對象排除嚴重心血管疾病、精神障礙、糖尿病、全身感染性疾病、骨質疏松癥、語言障礙者、復合傷以及全身有軟組織損傷的患者；因提供數據和各種信息不全，僅有摘要者。

1.2文獻檢索 通過計算機檢索2008年至2016年發表的有關研究骨牽引針孔的封閉式消毒法和暴露式消毒法的文獻。中文數據庫包括中國期刊全文數據庫(CNKI)、萬方數據庫(WANFANGDATA)、中國生物醫學文獻數據庫(CBM)及維普數據庫(VIP)；英文數據庫包括PubMed、EBSCO、EMbase、Cochrane、Library及Web of science。采用主題詞與自由詞相結合的方式進行檢索。中文檢索詞包括：骨牽引、骨外固定、針孔、針眼、封閉、密閉、暴露；英文檢索詞包括：Bone traction、external fixation、pinhole、needle、closed、exposed。為提高查全率，追查納入文獻的參考文獻，按同樣標準納入或剔除。

1.3文獻篩選和質量評估 由兩位研究者獨立進行文獻篩選、數據提取，按納入或排除標準納入文獻，排除明顯不符合納入標準的文獻，對可能的相關文獻進行分析。對有分歧的文獻采取第三方定奪。采用預先準備好的表格對納入文獻進行數據梳理，包括一般資料、研究樣本量、干預措施、結局指標。目前臨床主要通過患者的臨床癥狀及病原學檢查對外固定術后針孔感染進行診斷，感染的評判標準主要依據《醫院感染診斷標準》[5]。病原學診斷主要是通過感染部位上的引流物以及分泌物的細菌培養陽性。骨外固定支架針孔感染的程度，可依照Checkett[6]對針孔的感染分為6級：1級表現為局部皮膚輕度發紅；2級存在軟組織皮膚的發紅，有分泌物，疼痛和壓痛，3級癥狀與2級相似，并使用抗生素無效；4級有嚴重的軟組織感染；5級在影像學檢查發生改變；6級則是指在去除外固定器后發生的持續感染且有壞死組織。采用Cochrane系統評價5.1.0版中的推薦的針對RCT的風險評估工具對納入的文獻進行質量評估。

1.4統計學方法 采用Cochrane提供的RevMan 5.3軟件進行Meta分析，二分類變量計算合并優勢比(OR)，連續性變量計算其均數差(MD)。對于異質性檢驗，當I2>50% 時認為各研究結果間存在明顯異質性，用隨機效應模型進行分析；若I2<50% 認為各研究間無明顯異質性，用固定效應模型進行分析。敏感性分析：采用不同模型分析同一資料，比較兩種效應模型合并效應量的變化，變化不大說明結果可靠性較高。用漏斗圖來評價發表偏倚，以P<0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

2.1文獻檢索結果、納入研究的基本特征及質量評價 共檢索出相關文獻17篇，通過納入和排除標準，排除不符合要求的試驗，通篇閱讀及質量評估，最終納入符合標準的9篇文獻，均來自國內，共納入患者1 401例。并采用Joanna Briggs Institute(JBI，2011版)進行質量評價，納入文獻的一般情況見表1。

表1 文獻納入的基本情況

2.2文獻質量 共納入9篇文獻，RTP的評價結果均為Ⅱ-b/B，證據等級為B。9項研究中均運用封閉式消毒法和暴露式消毒法處理骨外固定支架的的感染情況，共納入患者1401例，其中封閉組672例，暴露組729例，對納入的文獻進行Meta分析，未發現發表偏倚。

2.3骨外固定支架針孔感染率的發生情況 共納入9篇文章[4，7-14]，均采用封閉式消毒法與暴露式消毒法對骨外固定支架針孔感染率的情況，均以骨外固定拔除后的感染率作為結局指標。各研究結果間無異質性(P=0.9，I2=0%)，故采用固定效應模型進行Meta分析，結果顯示OR合并=0.85，95%CI(0.73，0.99)，P=0.03，兩組比較有統計學差異，說明采用封閉式消毒法對預防骨外固定支架針孔感染效果更佳。見圖1。

圖1 兩種消毒方法對骨外固定針孔感染率效果的Meta分析結果

2.4骨外固定支架針孔護理工作時間的影響 其中2篇文獻[4，14]對比兩組外固定支架針孔護理工作時間的影響，以單次操作時間為結局指標，總樣本數為310例。各研究結果間無異質性(P=0.81，I2=0%)，采用固定效應模型進行Meta分析，結果表明使用封閉式消毒法可減少護理工作時間，兩組比較有統計學差異(P<0.00001)。見圖2。

圖2 兩種消毒方法對骨外固定針孔濕疹率發生的 Meta 分析結果

2.5骨外固定支架針孔濕疹率的發生情況 其中有2篇文獻[9-10]對比兩組骨外固定支架針孔周圍皮膚濕疹率的發生情況，對兩項研究進行Meta分析，總樣本數為426例，各研究結果間有異質性(P=0.0003，I2=92%)，應用隨機效應模型進行Meta分析，結果表明使用封閉式消毒法與暴露式消毒法在預防濕疹發生率上無明顯差異(P=0.35)。見圖3。

圖3 兩種消毒方法對骨外固定針孔濕疹率發生的Meta分析結果

2.6骨外固定支架對疼痛緩解的比較程度 其中2篇文獻采用兩組骨外固定支架針孔消毒方法對疼痛程度的比較，因結局指標不一致，杜紹呤等[10]對疼痛的評估方法是采用面部表情疼痛量表。結果表明采用封閉式消毒法比暴露式消毒法對疼痛緩解程度更加顯著，兩組消毒方法有統計學差異(P<0.05)。而蔡月華[12]采用的是疼痛量表進行評估，其結果與上述研究一致，封閉式消毒法明顯低于暴露式消毒法(P<0.05)，兩組比較有統計學差異。

3 討 論

在臨床中，骨外固定支架的時間一般在2～6周，患者在此期間極易發生針孔感染[15]。本文對骨外固定支架針孔護理最常見的封閉式消毒法與暴露式消毒法進行Meta分析，納入文獻9篇，分析結果表明，采用封閉式消毒法對骨外固定支架針孔感染率明顯低于暴露式消毒法，因此可采用封閉式消毒的護理方法對骨外固定支架針孔進行護理。

傳統暴露消毒針孔的護理方法不能有效隔離針孔和外界空氣，針孔會直接在環境中暴露，因此極易導致細菌繁殖和寄生的風險增加，骨外固定后患者發生針孔感染的幾率極高[12]。其次乙醇在滴針孔浸濕紗布時，極易揮發，使乙醇的濃度降低，不能起到消毒作用，反而容易使細菌通過潮濕紗布進入針孔繁殖引起感染。而且為預防針孔感染，護理人員需要2次/d用乙醇浸濕紗布，骨外固定期間還需要頻繁的更換紗布，操作非常繁瑣[4]。不僅提高護理人員的操作時間，還降低工作效率。封閉式消毒法的核心思想是將針孔進行“封閉管理”，將針孔與外部環境相隔離，可以防止細菌在針孔周圍繁殖，降低了針孔感染的危險[12]。其次封閉式消毒法還能對濕疹進行有效的預防，雖然Meta中顯示兩者并無差異，但有相關文獻[8]表明采用封閉式消毒法可使針孔周圍皮膚保持清潔干燥，從而降低濕疹的發生率。此外封閉式消毒法能有效縮短工作量，特別是外固定術后3 d，患者針孔滲血有效控制后，一般不需要每天對敷貼進行更換，進而使衛生資源得以有效節約。有研究者[4]還對患者進行了自制的護理滿意度問卷調查表，發現封閉式消毒法的護理滿意度顯著高于暴露式消毒法(P<0.05)，這表明封閉式消毒法可提高患者對護理的滿意度，從而改善有效的護患關系。

封閉式消毒法的研究階段中，臨床研究樣本量還不足，也沒有具體說明使用何種方法進行隨機研究。在封閉式消毒法的臨床操作中，當針孔在封閉狀態下，需密切觀察針孔有無滲血滲液情況，如有滲液應立即更換敷料，否則極易發生感染[12]。因而，在臨床運用中建議護理人員應密切觀察針孔皮膚情況，臨床研究中應提高關于封閉式消毒法對骨外固定針孔消毒的研究質量，在設計和RCT研究質量上能夠更加完善。