三維可視化技術在對右肝巨大肝癌患者進行右半肝切除術中的應用價值

韓全勝，潘耀振

（貴州醫科大學，貴州 貴陽 550001）

巨大肝癌是指患者肝癌的直徑＞10 cm的情況。臨床上對巨大肝癌患者常進行開腹前入路肝切除術[1]。在進行手術前，對巨大肝癌患者進行準確、完善的影像學檢查對確定其手術的方案、評估其手術的效果及預后均具有重要的臨床意義。過去，在對巨大肝癌患者進行手術前，臨床上常對其進行B超檢查、CT檢查、MRI檢查等影像學檢查，以獲得其病灶的二維圖像，據此為其制定手術方案。但是，患者術前預切除肝臟的體積與其手術中實際切除肝臟的體積存在一定的誤差，可影響其手術的成功率，增加其術后并發癥的發生率[2]。近年來，三維可視化技術被廣泛地應用于對巨大肝癌患者進行手術治療的過程中。三維可視化技術以CT平掃和CT增強掃描獲得的二維圖像作為依據，利用計算機圖像處理系統對獲得的二維圖像進行融合、計算、分割等處理，可將患者的肝臟、膽道、血管、腫瘤等目標形態、空間的分布情況進行描述，具有較好的直觀性和準確性，可為術前診斷患者的病情、為其制定個體化的手術方案提供重要的參考依據[3-4]。為了進一步探討三維可視化技術在對右肝巨大肝癌患者進行右半肝切除術中的應用價值，筆者進行了本次研究。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本次研究的對象是2014年1月至2018年10月期間貴州省人民醫院收治的80例右半肝巨大肝癌患者。將這些患者平均分為三維重建組和未重建組。本次研究對象的納入標準是：1）患者右肝腫瘤的直徑＞10 cm，其左肝無癌灶，其右肝的癌灶未向遠處轉移；2）進行影像學檢查的結果可見其腔靜脈、肝靜脈、肝動脈或門靜脈的形態結構均正常；3）其未患有嚴重的心、肺、腎、腦等器官功能不全；4）其肝功能Child分級為 A級，其進行ICG-R15檢測的結果＜10%，其殘肝體積/標準肝體積≥40%；5）其腔靜脈、肝靜脈、肝動脈或門靜脈未受到癌細胞的侵犯；6）其成功進行右半肝切除術。本次研究對象的排除標準是：1）患者既往有腹部腫瘤切除手術史；2）其合并有其他類型的惡性腫瘤；3）其臨床資料不全。兩組患者的一般資料相比，P＞0.05，具有可比性。詳情見表1。

表1 兩組患者一般資料的比較

1.2 檢查方法

在進行手術前，均對兩組患者進行CT掃描。進行CT掃描的方法是：指導患者取仰臥位，對其上腹部進行掃描。掃描的范圍是膈頂至肝臟的下緣。將進行掃描的電流設置為250 mAs，將進行掃描的電壓設置為120 kV，將進行掃描的層厚設置為5 mm，將進行掃描的層間距設置為5 mm，將進行掃描的螺距設置為0.984。然后，對患者進行CT增強掃描。進行CT增強掃描使用的對比劑是濃度為300 mg/ml的碘海醇。使用高壓注射器經患者的肘靜脈為其輸注60 ml的碘海醇，碘海醇的輸注速率為4 ml/s。在動脈期進行延遲掃描的時間為20～25 s，在門靜脈期進行延遲掃描的時間為50～55 s。在此基礎上，使用三維可視化技術對三維重建組患者的CT圖像進行處理。將獲得1 mm DICOM格式的CT數據導入三維可視化系統中進行重建。工作站對獲得的CT數據進行旋轉、透明化、縮放處理，以重建模型。使用不同的顏色標識患者的肝臟、腫瘤、脈管的結構。采用三維體素法計算患者標準的肝體積和腫瘤的體積，通過手術模擬功能設定其肝臟的預切除平面，自動生成其切除的肝臟及剩余肝臟的三維圖像，計算其預切除肝臟的體積和殘肝的體積。

1.3 手術方法

對兩組患者均進行右半肝切除術。進行右半肝切除術的方法是：協助患者取仰臥位，用軟墊將其右側的腰背部墊高，使其身體與手術臺的平面成15°～ 30°角。對患者進行全身麻醉。待麻醉起效后，在其上腹部做一個 “人”字型切口。逐層切開此處的皮膚及皮下組織。分離患者的右半肝，切斷其肝圓韌帶和鐮狀韌帶，輕輕地向下拉開其肝臟，切斷其右三角韌帶和冠狀韌帶。在切開右三角韌帶前層的肝膈韌帶時，注意不要損傷其膈面的肝裸區。然后輕輕地向內上方翻轉右半肝，在靠近肝臟處剪斷冠狀韌帶后層的肝腎韌帶，期間注意不要損傷右腎上腺。繼續將肝臟翻向上方，以顯露此處的下腔靜脈。在分離右半肝時，注意不要撕裂匯入下腔靜脈的肝短靜脈和右腎上腺血管。切除膽囊。切斷膽囊管和膽囊動脈后，即可清楚地顯示出第1 肝門的解剖結構，預置肝門的阻斷帶。分離、結扎、切斷右肝管和肝右動脈，顯出門靜脈的右支。由于門靜脈的右支較短，在肝門深處分出，且位置較高，故應仔細地分離此處的肝組織，并將此處的血管進行結扎、切斷處理，然后切斷右肝蒂。結扎、切斷肝短靜脈，將肝右后葉翻向左側，仔細地分離、切斷右肝冠狀韌帶后層殘留的部分和肝腎韌帶，即可顯示出由肝右后葉直接回流入下腔靜脈的肝短靜脈。在盡量靠近肝實質處仔細地結扎肝短靜脈，并將肝短靜脈切斷。在下腔靜脈側的殘端進行縫扎。將肝右葉放回原處，向下拉開肝右葉，即可顯露出第2肝門。分離第2肝門的結締組織，顯露肝右靜脈，結扎肝右靜脈后將其切斷。如果不易分辨肝右靜脈，可從肝右葉實質內分離、結扎肝右靜脈。切除右肝葉，使用Pringle法阻斷第1 肝門。對第1肝門和第2 肝門處理完畢后，即可見到將要被切除肝葉組織的顏色變暗，和正常肝組織的界限分明。按呈現出的右半肝缺血界限將肝葉切除。使用超聲刀進行斷肝操作。當遇到血管或膽管時，應一一將其分出，并將其結扎、切斷。處理肝斷面。對肝斷面的出血點和漏膽處進行縫扎。檢查有無出現漏膽的情況，使用血管縫合線對肝斷面進行縫扎、止血，將切斷的鐮狀韌帶和肝圓韌帶固定在原位，以防患者在手術后發生肝下垂。確定患者的手術部位無出血點、無膽汁漏后，在其右側膈下、winslow 孔處放置腹腔引流管。最后逐層縫合手術切口。

1.4 觀察指標

1）記錄兩組患者手術的成功率、術后并發癥的發生率、進行手術的時間、手術中的出血量、術后住院的時間。2）記錄兩組患者切除肝臟的體積、殘肝的體積、殘肝的體積/標準肝的體積。3）手術后，分別檢測兩組患者血清丙氨酸轉移酶（ALT）、血清谷草轉氨酶（AST）及血清白蛋白（ALB）的水平。4）計算三維重建組患者預切除的肝體積與實際切除的肝體積。

1.5 統計學方法

使用SPSS18.0統計軟件對本次研究中的數據進行處理。計量資料用均數±標準差（±s）表示，采用t檢驗。計數資料用百分比（%）表示，采用χ2檢驗。P＜0.05表示差異具有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者相關手術指標的比較

兩組患者均成功地完成手術治療。三維重建組患者術后并發癥的發生率、術中輸血的發生率均低于未重建組患者（P＜0.05），其手術的時間、術后住院的時間均短于未重建組患者（P＜0.05），其術中的出血量、術中的輸血量均少于未重建組患者（P＜0.05）。詳情見表2。

表2 兩組患者相關手術指標的比較

2.2 兩組患者切除腫瘤及肝臟體積的比較

兩組患者切除腫瘤的體積相比差異無統計學意義（P＞0.05）。三維重建組患者切除肝臟的體積小于未重建組患者（P＜0.05），其殘肝的體積/標準肝的體積大于未重建組患者（P＜0.05）。詳情見表3。

表3 兩組患者切除腫瘤及肝臟體積的比較（±s）

表3 兩組患者切除腫瘤及肝臟體積的比較（±s）

組別 例數 切除腫瘤的體積（ml）殘肝的體積/標準肝的體積（%）三維重建組 40 1448.7±395.6 1818.3±424.6 46.4±5.8未重建組 40 1456.3±357.8 1956.4±456.7 42.3±4.9 t值 0.323 4.526 4.856 P值 0.741 0.037 0.030切除肝臟的體積（ml）

2.3 在手術前后兩組患者各項肝功能指標的比較

在手術前，兩組患者血清ALT、AST及ALB的水平相比差異均無統計學意義（P＞0.05）。手術后，三維重建組患者血清ALT和AST的水平均低于未重建組患者（P＜0.05），其血清ALB的水平高于未重建組患者（P＜0.05）。詳情見表4。

表4 在手術前后兩組患者各項肝功能指標的比較（±s）

表4 在手術前后兩組患者各項肝功能指標的比較（±s）

組別 例數 血清ALT(U/L) 血清AST(U/L) 血清ALB (g/L)手術前 手術后 手術前 手術后 手術前 手術后三維重建組 40 45.6±6.3 52.3±6.7 32.3±5.7 43.3±6.7 45.6±4.3 50.2±6.8未重建組 40 43.7±5.5 62.3±7.8 30.7±5.3 54.4±6.2 46.7±4.5 48.7±5.2 t值 0.231 5.003 0.207 5.121 0.198 3.526 P值 0.852 0.016 0.896 0.012 0.902 0.042

2.4 三維重建組患者預切除的肝體積和實際切除肝體積的比較

三維重建組患者預切除的肝體積為（1769.6±405.6）ml，其實際切除的肝體積為（1818.3±424.6）ml，二者相比差異無統計學意義（P＞0.05）。

3 討論

近年來，臨床上常將三維可視化技術應用于對右肝巨大肝癌患者進行右半肝切除術的過程中。將該技術應用于對右肝巨大肝癌患者進行切除術中具有以下五點優勢：1）可將二維圖像轉換為高清的三維可視化圖像[5]，使醫生能很好地掌握患者腫瘤的特征，了解其肝臟重要血管、膽管、肝門的解剖結構及與周圍臟器的關系[6]。2）可對獲取的3D圖像進行縮放、旋轉、透明化處理，以了解患者的腫瘤與毗鄰血管的關系。3）可使用3D可視化軟件測量患者殘肝的體積，評估其在手術后發生肝功能衰竭的風險，充分地評估其手術的切除范圍、路徑[7-8]。4）可提高手術操作的精準度，可對常規和異常分布的肝段進行準確的劃分[9]。5）可精確地計算出患者預切除肝臟的體積[10]，并與其手術實際切除的體積進行比較，以評估其預后。

本次研究的結果證實，將三維可視化技術應用于對右肝巨大肝癌患者進行右半肝切除術中的效果較為理想，可準確地評估為其切除肝臟的體積，減少其術中的出血量，確保其手術的效果。