用經(jīng)皮經(jīng)肝膽道鏡取石術(shù)治療肝內(nèi)膽管結(jié)石的可行性研討

張福鑫，鄭 揚(yáng)，涂 攀

（四川攀枝花學(xué)院附屬醫(yī)院急診科，四川 攀枝花 617000）

肝內(nèi)膽管結(jié)石是一類發(fā)生于左右肝管匯合部以上各分枝的膽管結(jié)石[1]。臨床上治療該病的主要原則是擴(kuò)大患者的膽管、取盡其膽管內(nèi)的結(jié)石、預(yù)防其病情復(fù)發(fā)[2]。研究發(fā)現(xiàn)，用經(jīng)皮經(jīng)肝膽道鏡取石術(shù)治療肝內(nèi)膽管結(jié)石，可降低該病患者術(shù)后結(jié)石殘留的發(fā)生率。本文主要是探討用經(jīng)皮經(jīng)肝膽道鏡取石術(shù)治療肝內(nèi)膽管結(jié)石的可行性。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本次研究的對象是2016年7月至2017年12月期間四川攀枝花學(xué)院附屬醫(yī)院收治的150例肝內(nèi)膽管結(jié)石患者。本次研究對象的納入標(biāo)準(zhǔn)是：1）患者經(jīng)腹部B超檢查、CT檢查等影像學(xué)檢查確診患有肝內(nèi)膽管結(jié)石；2）其無腹部手術(shù)史；3）其具有進(jìn)行經(jīng)皮經(jīng)肝膽道鏡取石術(shù)的適應(yīng)證；4）其結(jié)石位于二級膽管；5）其未患有肝腎功能衰竭；6）其膽管遠(yuǎn)端擴(kuò)張≥5 mm。本次研究對象的排除標(biāo)準(zhǔn)是：1）患者處于妊娠期或哺乳期；2）其患有惡性腫瘤、精神疾病及嚴(yán)重的內(nèi)科疾病；3）其存在大量的腹水及門靜脈高壓。將這些患者平均分為對照組和觀察組。在對照組患者中，有男性41例，女性34例，其平均年齡為（47.32±2.52）歲，其結(jié)石的平均直徑為（4.37±0.45）mm，其平均病程為（1.50±0.39）年；其中結(jié)石位于左側(cè)肝管的患者有46例，位于右側(cè)肝管的患者有25例，位于雙側(cè)肝管的患者有4例。在觀察組患者中，有男性42例，女性33例，其平均年齡為（47.53±2.12）歲，其結(jié)石的平均直徑為（4.39±0.47）mm，其平均病程為（1.52±0.35）年；其中結(jié)石位于左側(cè)肝管的患者有47例，位于右側(cè)肝管的患者有25例，位于雙側(cè)肝管的患者有3例。兩組患者的一般資料相比，P＞0.05，具有可比性。

1.2 手術(shù)方法

對對照組患者進(jìn)行膽總管切開取石術(shù)。進(jìn)行膽總管切開取石術(shù)的方法是：對患者進(jìn)行硬膜外阻滯麻醉。待麻醉起效后，在患者右側(cè)肋緣下做一個(gè)斜切口，直至其腹腔。探查患者的腹腔，用抓鉗頂起其肝臟，暴露其膽總管。用電凝鉤縱行切開患者膽總管前壁的漿膜。根據(jù)患者結(jié)石的大小用電鉤切開其膽總管前壁，切口的長度為1～2 cm，用吸引器吸凈其膽汁。用取石鉗進(jìn)入膽總管內(nèi)進(jìn)行取石。用可吸收縫線間斷縫合患者的膽總管及膽總管的漿膜。沖洗患者的腹腔，吸凈沖洗液。為患者留置引流管，為其縫合切口。對觀察組患者進(jìn)行經(jīng)皮經(jīng)肝膽道鏡取石術(shù)。進(jìn)行經(jīng)皮經(jīng)肝膽道鏡取石術(shù)的方法是：對患者進(jìn)行全身麻醉。待麻醉起效后，在患者劍突下或右側(cè)的肋間隙進(jìn)行穿刺，在床旁B超機(jī)的引導(dǎo)下進(jìn)行穿刺，使穿刺針進(jìn)入其膽管。擴(kuò)張患者的膽管，置入支撐鞘管。經(jīng)鞘管將硬質(zhì)電子膽道鏡置入患者的膽管，用網(wǎng)籃取出其中直徑較小的結(jié)石，用氣壓彈道碎石機(jī)將其中直徑較大的結(jié)石擊碎，經(jīng)膽道鏡反復(fù)沖洗其肝內(nèi)外膽管，以沖凈殘留的結(jié)石碎塊。經(jīng)鞘管置入16 F膽管造瘺管對患者的手術(shù)部位進(jìn)行引流。

1.3 觀察指標(biāo)

1）記錄兩組患者手術(shù)的耗時(shí)、術(shù)畢至排氣的時(shí)間、住院的時(shí)間及術(shù)中的出血量。2）統(tǒng)計(jì)兩組患者切口感染、腹腔感染、膽瘺、肺部感染、胸腔積液等術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生情況及其病情的復(fù)發(fā)情況。3）在手術(shù)前和手術(shù)后6個(gè)月，分別檢測兩組患者血清丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（ALT）和血清天冬氨酸轉(zhuǎn)氨酶（AST）的水平。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

使用SPSS22.0統(tǒng)計(jì)軟件對本次研究中的數(shù)據(jù)進(jìn)行處理。計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，采用t檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料用百分比（%）表示，采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者相關(guān)手術(shù)指標(biāo)的比較

觀察組患者手術(shù)的耗時(shí)、術(shù)畢至排氣的時(shí)間及住院的時(shí)間均短于對照組患者（P＜0.05），其術(shù)中的出血量少于對照組患者（P＜0.05）。詳情見表1。

表1 兩組患者相關(guān)手術(shù)指標(biāo)的比較（±s）

表1 兩組患者相關(guān)手術(shù)指標(biāo)的比較（±s）

注：*表示與對照組患者相比，P＜0.05。

住院的時(shí)間（d）對照組 75 241.62±25.27 188.8±9.28 2.87±0.32 9.52±0.52觀察組 75 153.90±18.52*95.95±13.22*1.05±0.38* 6.28±0.05*組別 例數(shù) 手術(shù)的耗時(shí)（min）術(shù)中的出血量（ml）術(shù)畢至排氣的時(shí)間（d）

2.2 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率和病情復(fù)發(fā)率的比較

手術(shù)后，觀察組患者并發(fā)癥的發(fā)生率、病情的復(fù)發(fā)率均低于對照組患者（P＜0.05）。詳情見表2。

表2 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率和病情復(fù)發(fā)率的比較

2.3 在手術(shù)前后兩組患者各項(xiàng)血清肝功能指標(biāo)的比較

在手術(shù)前，兩組患者血清ALT和血清AST的水平相比，P＞0.05。在手術(shù)后6個(gè)月，觀察組患者血清ALT和血清AST的水平均低于對照組患者（P＜0.05）。詳情見表3。

表3 在手術(shù)前后兩組患者各項(xiàng)血清肝功能指標(biāo)的比較（U/L，±s）

表3 在手術(shù)前后兩組患者各項(xiàng)血清肝功能指標(biāo)的比較（U/L，±s）

注：*表示與對照組患者相比，P＜0.05。

組別 例數(shù)血清ALT 血清AST手術(shù)前 手術(shù)后6個(gè)月 手術(shù)前 手術(shù)后6個(gè)月對照組 75 87.20±10.38 32.06±8.29 64.35±6.87 33.21±9.28觀察組 75 86.95±9.66 23.70±8.52* 64.38±5.97 24.30±7.95*

3 討論

進(jìn)行膽總管切開取石術(shù)是臨床上治療肝內(nèi)膽管結(jié)石的常用手術(shù)。對肝內(nèi)膽管結(jié)石患者進(jìn)行該手術(shù)，雖然能夠取凈其結(jié)石，但易損傷其肝功能。電子肝膽道鏡是微創(chuàng)技術(shù)發(fā)展的產(chǎn)物。利用電子肝膽道鏡對肝內(nèi)膽管結(jié)石患者進(jìn)行手術(shù)，可了解其結(jié)石的具體情況，在手術(shù)中患者的出血量較少，其在手術(shù)后不易發(fā)生感染、腸粘連、腸梗阻等并發(fā)癥，其結(jié)石取凈的幾率較高[3]。研究發(fā)現(xiàn)，經(jīng)皮經(jīng)肝膽道鏡取石術(shù)適合治療病情反復(fù)發(fā)作、無法進(jìn)行開腹手術(shù)的肝內(nèi)膽管結(jié)石患者。

綜上所述，用經(jīng)皮經(jīng)肝膽道鏡取石術(shù)治療肝內(nèi)膽管結(jié)石是可行的，可降低該病患者術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率和病情的復(fù)發(fā)率，并且不會損傷其肝功能。