混合服藥引發致命危機

丁佑

美國某醫院急診科收治了一名49歲的女性患者，這位名叫瑪莎的患者腹痛難忍、呼吸困難、意識模糊。瑪莎的兒子告訴接診護士，她在過去一個小時內嘔吐了4次。

5天前，瑪莎似乎得了流感，先是喉嚨痛，很快就開始發燒。她想快點好起來，所以去藥店買了三種非處方退燒藥一起服用。瑪莎也曾想到過太多退燒藥可能會起副作用，所以她很謹慎地按推薦量服用每種藥。這些藥很快見效了，于是她也就沒多在意。

除了這幾天吃的退燒藥，瑪莎還在長期服用兩種藥物。她患有2型糖尿病，病情在過去的幾年不斷惡化，不過尚能通過服用二甲雙胍來控制。她還患有糖尿病常見并發癥——高血壓和腎病，因此還需要服用依那普利，以降低血壓和保護腎臟。

依那普利是美洲矛頭蝮毒素的衍生物，通過調節人體內血管經張素含量使血管擴張。

服用退燒藥4天后，瑪莎去餐館吃飯，之后開始感到腹痛。在排了幾次水樣便后，她懷疑自己食物中毒了。于是她吃了止瀉藥，然后在接下來的一整天里都不吃不喝，也完全不覺得饑渴。在此期間，她也沒有上過廁所。

第二天早上，瑪莎醒來時一身冷汗，頭暈目眩，意識模糊。她試著在家工作，但完全無法集中注意力。她不停地出汗，并感到腹痛難忍，心臟在怦怦亂跳。下午，瑪莎的兒子安德森放學回家，發現媽媽躺在地上，雙手緊摁著腹部，身體蜷成一團。他立刻撥打了急救電話。

致命酸中毒

急診室的醫生對瑪莎進行了初步檢查。驗血結果顯示，瑪莎血液酸度（氫離子濃度）異常高。健康人的血液為弱堿性，pH值為7.35～7.45。通過人體內多種調節機制，血液酸堿度嚴格保持在這一狹窄的范圍，以維持細胞的正常機能。一旦血液酸堿度異常，人體代謝就會受到嚴重影響。當人體內酸性化合物水平增高或堿性化合物水平降低時，體內的酸度就會升高，造成酸中毒。如果血液酸度比正常酸度高5倍，就可能造成生命危險。而瑪莎的血液酸度是正常值的8倍。

人體中的酸性物質主要通過肺和腎排出。我們通過呼吸排出二氧化碳，以減少血液中的碳酸。。腎臟能夠過濾和濃縮血液中的酸性物質，產生酸度比血液高3～300倍的尿液。瑪莎前一天吃了止瀉藥后再也沒上過廁所，這就意味著沒有酸性物質隨尿液排出體外。因此，她的身體就會試圖通過肺部排出酸，這也就解釋了她入院時呼吸深而急促的原因。

她一整天不吃不喝，那她體內這么多酸又是從哪里來的呢？進一步血樣分析發現，瑪莎有乳酸性酸中毒（又稱乳酸血癥）。乳酸是人體中一種常見的代謝副產物。在缺氧的情況下，細胞中的糖通過“糖酵解”過程產生能量，同時生成乳酸。人們普遍認為，劇烈運動時肌肉缺氧產生的乳酸是導致肌肉酸痛的原因。而瑪莎沒有進行過劇烈運動，一定有其他原因導致了她血液中乳酸水平劇增。乳酸性酸中毒往往和代謝紊亂有關，醫生馬上想到了瑪莎的糖尿病，這正是一種與糖代謝有關的疾病。

瑪莎是一名2型糖尿病患者，長期服用二甲雙胍。2型糖尿病的主要特征是胰島素抵抗，這會促進肝臟產生和釋放葡萄糖，提高血糖水平。二甲雙胍的主要作用是抑制肝臟中的糖異生（將非糖物質轉化為葡萄糖）過程，以減緩血糖升高。人體代謝產生的乳酸一部分會被送到肝中，通過糖異生作用轉化為葡萄糖（但在瑪莎體內，這一過程被藥物抑制）;另一方面，二甲雙胍還會促使小腸細胞將葡萄糖轉化為乳酸。這兩方面的作用都會使瑪莎體內乳酸增多，但這還不足以引發酸中毒。

人體血液pH值

健康人的血液pH值為7.35～7.45，一旦血液酸堿度異常，人體代謝就會受到嚴重影響，可能造成生命危險。

干涸的腎臟

如果瑪莎的腎臟正常運作，她體內多余的乳酸會隨尿液排出，出汗也能排出少量乳酸。然而，瑪莎超過一天沒排尿了。瑪莎雖然患有。腎病，但她長期服用依那普利，病情一直控制得不錯。那么，她的腎臟為什么突然無法正常產生尿液了呢？

人的腎臟中有數百萬個腎單位，每一個腎單位都是一個微型過濾裝置，血液從“入球微動脈”流入，過濾掉代謝廢物（如尿素、乳酸）和一些人體無法代謝的物質（如二甲雙胍）后，再從“出球微動脈”流出。濾出的液體經過腎臟進一步加工，就成了尿液。糖尿病患者由于血糖過高，血液中過多的糖可能與蛋白質形成復合物并在腎臟中累積。瑪莎服用的依那普利通過調節體內激素，使出球微動脈舒張，讓過濾裝置的“出口”更加通暢，避免這些蛋白質復合物損傷血管。

瑪莎在過去24小時都沒有排尿，這意味著在此期間腎單位沒有產生足夠的濾液，也就是說，幾乎沒有血液流經她的腎臟。依那普利保證了血流“出口”通暢，那么問題一定發生在“入口”。

瑪莎服用的3種退燒藥阿司匹林、布洛芬和萘普生都屬于非甾體類抗炎藥，它們能緩解疼痛、退熱，但同時也會收縮腎中的入球微動脈。在依那普利和退燒藥的共同作用下，腎單位“入口”流量減少，“出口”流量增加，腎中的血液很快流光，因此也無法過濾血液產生尿液。

由于無法排尿，瑪莎體內的乳酸難以排出。另一方面，無法被人體分解的二甲雙胍也在她體內滯留，導致更多乳酸產生。兩方面的共同作用，造成瑪莎體內乳酸大量累積，進而讓她的血液酸度比正常值高8倍。如果不立即治療，她體內的酶會在過酸的環境中變性、失活。

混合服藥的危險

誰會想到幾粒退燒藥竟能造成如此可怕的后果呢？但這一切本可以避免。如果瑪莎在發燒后主動就醫，或在購買退燒藥前詳細咨詢過藥劑師，她就會知道阿司匹林等非甾體類抗炎藥不能與依那普利同時服用。退燒藥和依那普利的相互作用導致她無法正常排尿，二甲雙胍的作用又使她體內大量產生乳酸，最終導致危及生命的酸中毒。

很多人都不會為普通感冒之類的小病去醫院，而習慣從藥店購買非處方藥自行服用，有時還會同時服用多種藥物。像瑪莎這樣患有慢性病的人，通常會長期用至少一種處方藥或非處方藥，再加上感冒藥，服藥種類就更多了。然而，混合服藥可能因藥物的相互作用而導致危險。

藥物相互作用有多種產生機制。同時服用多種藥物可能影響消化道對某一種或幾種藥物的吸收，也可能影響藥物在體內的分解（一般是通過肝）或排泄（通過腎），或者改變人體對其中某種藥物的敏感性。藥物相互作用可能使藥物失效或增強藥物某一方面的效果，也可能引起意想不到的副作用，有時甚至危及生命。

一些藥物以容易引發嚴重的相互反應著稱。例如，強效抗凝劑“華法林”（香豆素）可與多種不同的藥物發生反應，當它與同樣具有抗凝血作用的阿司匹林共同服用時，可能造成嚴重內出血。大多數藥物相互作用沒那么嚴重，但也很可能會降低藥效。藥物相互作用不僅包括不同藥物之間的相互作用，也包括藥物一營養（食物、飲料和膳食補充劑等）相互作用和藥物一疾病相互作用。

糖尿病患者常常患有心血管、腸胃、腎臟或神經系統方面的多種并發癥，這意味著他們往往需要服用降糖藥以外的藥物（如降壓藥）來治療并發癥，而且其代謝藥物的能力也較低，因此很容易受藥物相互作用影響。

例如，糖尿病常用的磺酰脲類藥物會與酒精發生藥物一營養相互作用，造成嘔吐。由于這類藥物由肝臟分解，因此也會與肝功能不全發生藥物一疾病相互作用，造成藥物在體內累積，引發低血糖。二甲雙胍則與腎病發生相互作用。二甲雙胍增加了體內乳酸產生，而腎功能障礙限制了患者通過排尿排出的乳酸量，兩者相互作用可能造成血液中乳酸累積，引發乳酸性酸中毒。

瑪莎患有腎病，服用二甲雙胍有酸中毒的風險。但她同時服用的依那普利可以減輕腎負擔，促進乳酸排泄。然而，具有縮血管作用的退燒藥打破了乳酸產生一排出的平衡，最終造成了災難性的后果。

我們感冒發燒時通常會自行購買菲處方藥，但混合服藥可能因藥物的相互作用而導致危險。

在確定了瑪莎酸中毒的原因之后，醫生很快制定出一套治療方案，其基本原理是逆轉造成酸中毒的過程：瑪莎血液中酸過多，就用堿（如碳酸氫鈉）中和它;腎臟血流不足，就通過大量輸液使她體內血量增加，暫時提高血壓，增加腎臟的血流量，重啟腎臟的過濾功能。然后她開始接受透析，通過類似正常腎臟過濾血液的過程去除體內累積多時的代謝廢物和藥物。

入院治療48小時后，瑪莎的代謝開始恢復正常，血液pH逐漸回升至正常水平，隨后她漸漸恢復意識，開始大量排尿。蘇醒過來瑪莎終于可以再次擁抱兒子了。 （責任編輯 何若雪）

藥物一食物相互作用

一些食物、飲料或膳食補充劑中的營養成分也會與某些藥物發生相互作用。

酒精 酒精是最容易與藥物發生相互作用的成分之一。酒精對中樞神經有抑制作用，如果和鎮靜劑或阿片類止痛藥同服，會造成神經被過分抑制，導致嗜睡甚至昏迷，嚴重時可能引發致命的呼吸抑制。

你或許聽說過：“吃頭孢不能喝酒。”這是因為酒精會與頭孢菌素（如頭孢替坦、頭孢曲松）、甲硝唑等抗生素發生“雙硫侖樣反應”，引起面部潮紅、頭痛惡心、胸悶氣短等一系列癥狀。雙硫侖樣反應的嚴重程度與飲酒量和個體敏感度有關。因為頭孢菌素需要幾天時間才能被完全代謝，所以在服用此類藥物的整個療程中，以及療程結束后至少72小時內都不宜飲酒。

酒精還能夠通過其他途徑和多種藥物發生相互作用。2015年，美國國家衛生研究所進行了一項大規模研究，發現在其藥物數據庫記錄的1300多種藥物中，有45%的藥物都可能與酒精發生不同程度的相互作用，其中包括多種常用的感冒藥、鎮痛藥、抗生素、心血管藥物等。因此，無論是生什么病吃什么藥，都是不喝酒為好。

葡萄柚 2002年，英國科學家在研究一種高血壓藥和酒精之間的相互作用時無意間發現，用葡萄柚（西柚）汁送服這種藥物容易引起低血壓。進一步研究發現，葡萄柚中含有一種名為“呋喃香豆素”的物質，它能抑制肝臟和腸道細胞中一種重要的酶。這種酶在多種藥物代謝中起到重要作用。一旦它被抑制，藥物不能正常代謝、滅活，就會在體內過度累積，產生等同于服藥過量的副作用。因此，正常劑量的高血壓藥和西柚汁同服會造成血壓過低。有研究發現，用西柚汁服藥相當于用白水送服4～5倍劑量的藥物。

此后越來越多的研究發現，西柚能與很多藥物發生相互作用，包括用于降低膽固醇的他汀類藥物，治療高血壓的硝苯地平，治療心律不齊的胺碘酮，一些抗焦慮藥物（丁螺環酮）和某些抗過敏藥（非索非那定）。

呋喃香豆素在多種柑橘類水果中存在，主要集中在果皮中，但一些柑橘果肉中的呋喃香豆素含量也較高。西柚、柚子、檸檬、酸橙（青檸）和佛手柑等都含有較多呋喃香豆素，甜橙和蜜橘則一般不合這種物質。市面上的很多柑橘（包括各種橙、柑、橘）都是“血統復雜”的雜交品種，呋喃香豆素含量高低各異。

葡萄柚能與很多藥物發生相互作用。

綠葉蔬菜菠菜和甘藍等綠葉蔬菜含有豐富的維生素K。維生素K有促進凝血的作用，因此會降低抗凝劑（如華法林、阿司匹林）的藥效。但這不意味著服用抗凝劑的患者需要杜絕食用綠葉蔬菜，而是需要限制這些食物攝入，且保持每日維生素K攝入總量恒定。

奶酪 奶酪、動物肝臟、蠶豆和一些發酵食品中含有豐富的酪胺（一種氨基酸衍生物）。某些藥物會干擾酪胺代謝，導致酪胺在體內累積，造成血壓驟升。這些藥物包括某些抗抑郁藥（如苯乙肼、苯環丙胺）和抗菌藥物（如利福平）。

甘草 中的甘草酸能降低血液中鉀含量，減少體內鈉和水的排出，有升高血壓的作用。血鉀水平降低會增強地高辛（一種用于治療心力衰竭的藥物）的活性，造成心律異常。甘草酸還能與利尿劑和降壓藥發生相互作用，減弱其藥效。

其他 人參和銀杏葉含有抗凝血成分，與抗凝劑同服會增加內出血風險。高鈣食物（包括乳制品和鈣補充劑）會減少人體對四環素的吸收。任何食物和飲料都可能減弱雙磷酸鹽（用于治療骨質疏松）的藥效，此類藥物需要在早晨完全空腹的狀態下用白水送服。

大量食用甘草制品（如甘草糖）可能引發甘草酸管藥物或降壓藥的相互作用。

老年人應小心藥物相互作用

老年人常患有高血壓、糖尿病和關節炎等慢性疾病，所以也會比年輕人服用更多的藥物。患有這些慢性病的老年人大多都要長期連續服藥，其間還可能短期服用感冒藥、止痛藥等。不少老年人還會使用多種膳食補充劑（保健品）和中草藥制品等，這就進一步增加了藥物相互作用的風險。2008年美國一項研究發現，約一半受訪老人同時服用4種以上藥物和膳食補充劑。在所有受訪者中，每25人就有1人面臨潛在嚴重藥物相互作用的風險。

此外，隨著年齡增長，老年人的肝、腎、胃腸道功能減弱，影響藥物的吸收、代謝和排泄，這可能使藥物相互作用的不良后果更加嚴重。而老年人高發的高血壓、青光眼和糖尿病等會與多種藥物發生藥物—疾病相互作用。

然而，很多老年人對藥物相互作用并沒有足夠的認識。2017年，美國一家醫療中心對1700余名50～80歲的中老年人進行了訪問調查。結果顯示，只有三分之一的人向專業人士咨詢過有關藥物相互作用的問題。約60%的受訪者曾在不止一位醫生處就醫，而只有36%的受訪者表示，他們的醫生或藥劑師知道他們正在服用的所有藥物。在不了解患者完整服藥（包括保健品等）清單的情況下，多位醫生開出的不同處方中可能包含能發生不良相互作用的藥物。

了解藥物相互作用可能需要大量專業知識，但老年人可以采取一些措施來減少藥物相互作用發生的可能。

●將自己所患所有疾病和正在服用的全部藥物列成清單，在就醫時隨身攜帶，確保每一位為自己診治的醫生都了解其中的內容。

●服用新藥（包括非處方藥和膳食補充劑，如草藥）前咨詢醫生和藥師。

●告知醫生自己吸煙、飲酒和攝入咖啡因（喝茶、喝咖啡）的習慣。

●仔細閱讀藥品說明書，了解藥物的用法用量、副作用和用藥禁忌。

●遵醫囑服藥。