經直腸超聲造影靶向引導前列腺癌穿刺活檢的臨床應用*

葉修彬 王 豪 鄧雅琴 吳 劍

1. 南昌大學第三附屬醫院泌尿外科（南昌 330008）; 2. 南昌大學第三附屬醫院超聲醫學科;3. 南昌大學第三附屬醫院婦產科護理

前列腺癌（PCa）是男性生殖系統腫瘤中最常見的一種腫瘤，其發病率和病死率近年來呈上升趨勢[1]。早期診斷前列腺癌對提高患者生活質量和生存率有重要意義。如何早期準確診斷前列腺癌，已成為臨床關注重點[2]。前列腺組織活檢是確診前列腺癌金標準。前列腺穿刺點數有很多種方法，雖然增加穿刺點數能提高穿刺陽性率，但會增加患者的痛苦及并發癥發生率，如何精準穿刺及治療，是近年來醫學發展趨勢。本研究探討超聲造影下靶向引導前列腺穿刺活檢的價值。

資料與方法

一、一般資料

選擇2013年3月至2018年3月我院收治的320例可疑前列腺癌患者，隨機分為對照組和觀察組，觀察組（造影組）148例，對照組（非造影組）172例。對照組常規經直腸超聲檢測后穿刺；觀察組在常規直腸超聲檢查及超聲造影檢查后，靶向行前列腺結節穿刺術。

1. 納入標準：（1）前列腺特異性抗原（prostate specific antigen，PSA）升高＞4ng/mL；（2）直腸指檢發現結節；（3）經直腸超聲（TRUS）發現可疑結節。

2. 排除標準：（1）既往前列腺癌病史；（2）急性前列腺炎；（3）伴有凝血異常等穿刺禁忌證及其他不能配合完成穿刺的患者。所有患者均需簽前列腺穿刺同意書，造影組需另外簽訂超聲造影檢查同意書。兩組患者一般資料（年齡、前列腺體積、可疑結節大小、直腸指檢陽性率及經直腸超聲檢查陽性率）比較差異均無統計學意義（P＞0.05），兩組具有可比性。所有病例均經病理證實。患者年齡53～85歲，平均（69.5±6.7）歲。

二、穿刺方法

1. 傳統穿刺法（對照組）：采用飛利浦IU-22彩色多普勒超聲診斷儀，選用經腔內超聲探頭，型號C9-5EC，安裝固定專用經直腸穿刺架，選擇可調式巴德全自動活檢槍，18G活檢針，針長22cm。穿刺路徑：選擇經直腸穿刺，采用傳統12點法，其中6針位于兩側外周帶的基底部、中部、尖部，4針位于兩側外周帶邊緣，2針在兩側移行帶。

2. 造影靶向減針穿刺法（觀察組）：造影劑選用博萊科有限公司生產的第三代SonoVue。用生理鹽水配制六氟化硫微泡懸浮液，充分搖勻震蕩，配制聲學造影劑。患者體位采取側臥位，選擇最佳觀察病灶切面，用20G套管針行靜脈穿刺，快速靜推注入2.4mL聲學造影劑，然后以5mL生理鹽水沖管。在推注造影劑同時實時觀察病灶時相灌注情況，結合儀器內置收集造影全程過程錄像對病灶進行判斷。

前列腺癌超聲造影可疑陽性表現：病灶區不規則強化，病灶在動脈期快速增強，門脈期呈低增強。

減針穿刺法：先對超聲造影異常的靶向病灶區中央及周邊各穿刺1針，而對該區域所重疊的原有穿刺點，不再進行重復穿刺，減少穿刺點數；對靶向病灶區以外的部分，仍按照12點法進行穿刺。

三、觀察指標

比較兩組患者穿刺時長、術中出血量、術后便血量情況，并分析兩組穿刺方法前列腺癌檢出率，穿刺針道陽性率。

四、統計學分析

應用SPSS 17.0統計軟件進行分析，對計數資料采用卡方檢驗，組間樣本均數比較采用t檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

結 果

一、病理結果

320例前列腺癌可疑患者經穿刺診斷為前列腺癌134例（41.87%），前列腺增生142例（44.37%），前列腺增生伴慢性炎癥28例（8.75%），前列腺鱗狀上皮化生16例（5.00%）。

二、兩組穿刺方法參數比較

對照組傳統穿刺法前列腺癌檢出率39.53%（68/172），觀察組（造影組）靶向減針穿刺法檢出率44.59%（66/148），比較兩組穿刺法PCa的檢出率差異無統計學意義（P＞0.05）。對照組獲取組織2 064條，其中癌組織152條，觀察組獲取組織1 450條，其中癌組織185條，觀察組取材PCa的陽性率為12.76%，明顯高于對照組 （7.36%），兩組差異有統計學意義（P＜0.05），見表1。

三、穿刺術中、術后參數比較

觀察組穿刺時長、術中出血量、術后便血量均低于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05），見表2。

表1 兩組PCa檢出率、穿刺針道數陽性率、平均針道數比較

表2 兩組患者穿刺時長、術中出血量、術后便血量的比較（）

表2 兩組患者穿刺時長、術中出血量、術后便血量的比較（）

組別 例數(n) 穿刺時長(min) 術中出血量(mL) 術后便血量(mL)對照組 172 5.89±0.88 23.66±3.68 88.65±8.73觀察組 148 2.45±0.05 15.36±2.45 65.26±5.21 t值 5.58 9.57 7.31 P值 0.02 0.01 0.01

討 論

經直腸超聲檢查作為前列腺占位病變首選的影像學方法之一，盡管常規彩色多普勒超聲對病灶檢出的敏感性較高, 但因其不能有效顯示病灶的微循環灌注,限制了對前列腺占位病變的定性診斷能力。超聲造影技術是采用超聲微泡造影劑SonoVue，增強腫瘤微血管內的血流信號，經直腸超聲造影（CETRUS）可以顯示PCa新生血管血供或造影劑灌注情況。超聲造影已廣泛應用于肝臟、腎臟疾病的超聲診斷中。超聲造影能提高低流量、低流速血流信號的顯示及檢出, 實時、動態地評價正常前列腺和病變組織的灌注差異[3]，克服了常規超聲因聲學特性相似難以鑒別，根據不同病變之間血供特點、微循環灌注方式的區別，提高了其對前列腺占位病變的敏感性和特異性[4]。國內近幾年開始研究超聲造影在前列腺占位病變研究，據文獻報道PCa病灶內微血管密度明顯升高，且腫瘤內部血流信號隨著Gleason's評分升高顯示更清晰[5,6]。依據造影劑病灶灌注的方式、增強快慢等特點[7]，對病灶進行定性診斷，并開始靶向超聲造影劑的相關研究，為PCa穿刺提供了一種新的方法[8,9]。

目前，前列腺穿刺活檢點數選擇，不同醫院采取不同穿刺點數，常用12點及12+X點。PCa多發生于外腺區域，另10%左右的前列腺癌出現在內腺區域[10]。臨床上，一部分內腺的惡性低回聲結節常被忽視，易誤診為增生結節[11]。過去人們多采用增加穿刺針數、擴大前列腺穿刺區域來提高PCa的診斷率。近年來，隨著精準醫療興起，穿刺針數的合理選擇非常重要，在保證檢出率的情況下減少穿刺點數，是臨床上十分關心的問題[12,13]。PCa的確診主要依靠經直腸前列腺穿刺活檢，由于PCa生長特點具有多灶性、分散性，臨床穿刺常難以做到精準穿刺，部分患者穿刺結果存在假陰性率[14]。為了提高PCa穿刺針道陽性率，需要對可疑結節精確評估及穿刺，超聲造影在此種情況下應運而生。有文獻報道稱，使用超聲造影進行靶向穿刺活檢可以增加PCa的診斷陽性率[15]。一些研究表明，前列腺內部存在很多微血管，其類型及微血管密度在癌與良性腺體組織存在差異，普通二維超聲難以發現，超聲造影能敏感發現PCa生長相關的新生血管，故能發現更多病灶。通過超聲造影靶向引導穿刺能提高PCa的檢出率，減少不必要的重復穿刺[16]。

本研究中，觀察組通過超聲造影靶向引導精準穿刺，減少穿刺針道點數，減少術中穿刺出血量、穿刺時長及術后便血量，其與對照組比較，差異具有統計學意義（P＜0.05），與近年來一些文獻報道相似。通過造影靶向定位減少傳統的穿刺點數，降低了出血、血腫、感染發生率。我們發現兩組穿刺的PCa檢出率差異比較無統計學意義，但兩組前列腺穿刺針道陽性率具有統計學意義，觀察組（造影組）對前列腺取材PCa的陽性率為12.76%，明顯高于對照組（非造影組）7.36%，兩組差異有統計學意義（P＜0.05）。觀察組之所以能提高取材陽性率，一方面超聲造影有助于發現部分經直腸普通超聲無法發現的微小病灶及等回聲病灶，另一方面其可以有效地指導進針的方向和深度，提高穿刺的陽性率。

經直腸超聲造影可以清晰顯示前列腺可疑癌結節內部血供情況，用其靶向引導前列腺穿刺活檢，可以提高前列腺結節精準穿刺，在不增加漏診率的同等前提下，其可以減少穿刺針數，減少術中出血量、減少穿刺時長，減少患者疼痛，提高穿刺效率。經直腸超聲造影在PCa靶向引導穿刺活檢的運用，可推動前列腺結節精準穿刺，減少穿刺針數，達到減少病人痛苦，具有廣闊的臨床應用前景。