中藥結合輸精管附睪管吻合術治療梗阻性無精子癥200例

陳 勇 劉 偉 白文俊

1. 成都錦江區婦幼保健院生殖中心（成都 610075）;2.成都錦江區婦幼保健院生殖中心; 3. 北京大學人民醫院泌尿外科

梗阻性無精子癥是導致男性不育最常見的原因之一[1]，可分為先天性、獲得性及特發性三大類，此類患者睪丸的生精功能正常，但可能因為輸精管道堵塞、輸精管缺如等原因，使得精子產生后不能排出體外。輸精管缺如的患者臨床大多建議患者借助輔助生殖技術助孕；對于輸精管道堵塞的患者，則可以通過手術再通，使得患者可以通過自然受孕獲得后代?，F對400例附睪水平梗阻的患者行輸精管附睪管顯微吻合術，術后200例結合中藥治療，現將其結果進行報道如下。

資料和方法

一、一般資料

從2011年1月到2018年3月來我院就診的梗阻性無精子癥患者中篩選出400例附睪水平梗阻的患者行輸精管附睪管顯微吻合?；颊吣挲g24～45歲，平均（30.13±4.86）歲；不育年限 1～12年，平均（6.12±2.78）年。體檢：睪丸體積均大于12mL，所選患者附睪均有不同程度的增大或于附睪處捫及結節。女方生育力檢查未見異常，平均年齡（29.26±4.36）歲。

二、入選標準

所有病例按WHO《人類精液及精子一宮頸黏液相互作用實驗檢驗手冊》（第五版）標準[2]，以及《不育夫婦標準檢查診斷手冊》。患者進行3次以上精液檢查，精液離心后仍未查見精子，排除不射精及逆行射精等則可診斷為無精子癥。所選患者需同時滿足如下條件：（1）精液量1.5mL以上；（2）pH值7.0以上；（3）超聲顯示附睪管梗阻；（4）輸精管存在；（5）血清促卵泡生成素（FSH）、黃體生成素（LH）和睪酮（T）水平均在正常范圍。

三、排除標準

（1）伴有慢性生殖道感染或患有較重的全身性疾??；（2）有結核病史，輸精管觸及串珠樣改變；（3）近期服用抗腫瘤藥物或接觸放射線、高溫和有毒化學環境等；（4）心血管、肝臟、腎臟和造血系統等合并有嚴重疾病的患者；（5）精索靜脈曲張Ⅱ度以上（含Ⅱ度）；（6）配偶生殖功能異常。

四、剔除標準

（1）輸精管附睪管吻合失??；（2）術后新發泌尿系統炎癥或梅毒、淋病等。

五、手術方法

患者均采用全身麻醉，導尿并留置尿管，行陰囊縱形切口，顯露睪丸、附睪及輸精管，游離出近睪端輸精管，采用24G穿刺針穿刺并向遠睪端注入美藍，見導尿管中有藍色的液體流出，則提示輸精管遠睪端通暢。探查附睪尾部，用顯微剪在具有明顯充盈擴張的附睪管狀結構的區域將附睪漿膜剪開一個小橢圓形口，并鈍性分離，使附睪管膨出，使用2根10-0雙針尼龍線縱行貫穿縫過附睪管，并將針留置于附睪管壁上，于兩針之間切開附睪管壁，可見乳白色濃稠的附睪液溢出，吸取少量附睪液涂置于玻片上，于顯微鏡下觀察有無精子。如發現精子，則選擇在該處采用縱向雙針套疊法將附睪管與輸精管行端側吻合，將附睪管的切口套入輸精管管腔，8-0尼龍線嚴密縫合輸精管外膜和附睪外膜；若無精子則用同樣的方法繼續向附睪體部、頭部方向分離充盈擴張的附睪管，尋找精子， 若至頭部仍未發現精子則終止探查。

六、治療方法

根據上述標準選擇入組患者400例，采用隨機數字表法隨機分為兩組，治療組200例，年齡（31.1±3.3）歲,配偶年齡（28.88±4.91）歲；對照組200例，年齡（32.0±4.5）歲，配偶年齡（29.80±4.66）歲，兩組患者年齡及配偶年齡均無顯著性差異（P＞0.05）。不育時間也沒有顯著性差異（P＞0.05）。治療組術后以補腎滋陰、活血消腫中藥為基礎方，進行辯證治療，對照組術后給予維生素C治療，治療過程中觀察有無不良反應。分別于術后3個月、6個月和1年觀察兩組患者精液中有無精子以及配偶妊娠情況。

七、療效判斷

術后以精液中查見精子為手術成功，妻子成功自然妊娠為治療成功。

八、統計學分析

結 果

對照組1例患者輸精管遠端梗阻，1例患者附睪中未發現精子，1例患者因新發泌尿系感染剔除；另外，治療組2例患者附睪未查見精子，2例患者失訪，其余患者均完成本研究。術后3個月治療組103例查見精子，對照組81例查見精子；術后6個月治療組152例查見精子，對照組120例查見精子；治療組25例患者配偶成功妊娠，對照組3例患者配偶成功妊娠。術后1年治療組164例查見精子，對照組122例查見精子。治療組41例患者配偶成功妊娠，對照組12例患者配偶妊娠。治療組精道復通率為83.67%，配偶妊娠率為20.92%；對照組精道復通率為61.93%，配偶妊娠率為6.09%。統計顯示，兩組精道復通率相比和兩組配偶妊娠率相比，差異均有統計學意義（P＜0.05，表1）。

表1 術后1年兩組精道復通率及配偶妊娠率比較

討 論

梗阻性無精子癥患者約占男性不育患者總數的10%[3]，附睪管水平梗阻是輸精管道梗阻最常見的一種，隨著顯微外科技術的發展，輸精管附睪管顯微吻合術被更多的患者所接受。通過精道重建，患者獲得了自然受孕的機會，但通過較長時間的臨床觀察發現單純手術治療，術后復通率不甚理想，如果能夠找到一種有效的方法增加輸精管附睪管吻合術后復通率，將對附睪梗阻的治療具有非常重要的臨床價值。

研究顯示：輸精管附睪管顯微吻合術后患者精液中出現精子的時間多集中在術后3個月至12個月，考慮可能原因為術后水腫或淤血阻塞精道。由此治療組選用中藥辨證論治，以當歸、續斷、丹參、金銀花、赤白芍、王不留行、路路通、香附、菟絲子、山茱萸、生熟地、山藥、淫羊藿、川楝子、橘核、丹皮、甘草、山甲、穿破石為基礎方，具有補腎滋陰、活血消腫的功效。

治療結果表明，采用輸精管附睪管顯微吻合術和中藥獲得了較高的精道復通率及配偶妊娠率。這可能跟中藥活血消腫的作用相關，現代藥理學研究發現山甲、橘核、王不留行等活血消腫中藥可有效提高血漿滲透壓，使過多的細胞外液轉到血管內，同時具有擴張血管，改善微循環，抗血栓形成和溶血栓作用，可清除氧自由基，減輕繼發性損傷，并且具有一定的抗感染作用。菟絲子、淫羊藿等補腎中藥中含有類似性激素和促性腺激素的有效成分，這些有效成分能夠促進睪丸生精和分泌激素，促進精原細胞發育成精子，增加生精小管腔內成熟精子數量；同時，還可以保護生精細胞，對生精干細胞分化起到誘導和促進作用，使生精小管中精原細胞和初級精母細胞數目明顯增加，從而恢復睪丸的生精功能。菟絲子等中藥中含有Zn及維生素A、C、E等有效成分，能延緩精子膜的脂質氧化，維持細胞膜的通透性和穩定性，提高精子活力，同時Zn等有效成分可以有效防止染色質的解聚，促進精子和卵子結合[4]。所以術后應用補腎滋陰、活血消腫中藥較單純應用維生素C更能提高復通率及配偶臨床妊娠率。但本研究樣本量過少，中藥對輸精管附睪管顯微吻合術的臨床療效觀察有待于更大樣本數量的驗證。