基于大數據的醫保費用欺詐監管智庫的智慧化研究

芮晨，尹淼，郭棟偉，李艷霞

（1.滄州市中心醫院精細化管理辦公室，河北 滄州061000；2.河北工業大學經濟管理學院，天津300401；3.北京師范大學社會發展與公共政策學院，北京100875）

1 研究背景

隨著中國經濟發展進入新常態，政治、經濟、科技、文化、教育、衛生等領域的變化顯著，針對當前復雜的社會問題，迫切需要各類智庫在研究和分析的基礎上，為政府提供適用于解決我國現實問題的理論、技術、方法、策略和政策方面的建議。自從2009年新一輪醫藥衛生體制改革啟動以來，我國社會醫療保險制度已逐步改進，并在解決公民疾病風險方面發揮了很好的作用[1]。但是，隨著醫保費用的不斷提高和醫保制度重要性的日漸凸顯，醫保費用欺詐等違規現象在全國范圍內呈上升趨勢，且涉及面廣、不易發現。醫療保險費用監管不僅是國家有關部門和地方政府工作的重點，也是我國醫療決策智庫的研究重點。

2 我國醫保欺詐監管與醫療決策智庫研究現狀

2.1 醫療保險欺詐的類別及主要原因

在目前的研究中，醫療保險欺詐行為主要分為內部欺詐和外部欺詐。內部欺詐指保險內部人員自身或收買他人，通過暗箱操作的方式來獲取不正當的醫療保險理賠的不當行為；外部欺詐主要分為醫療服務提供者主導、醫療服務需求側主導和供需側合謀。綜合來說，其產生的主要原因如下：

第一，醫療保險供需雙方的信息不對稱。醫保各利益相關方的信息不對稱是導致醫保欺詐的基本原因[2]。現階段，隨著騙保事件的愈加頻繁，國家對醫保基金投入的逐年增加，給整個醫保行業帶來巨大的經濟損失。

第二，醫療保險信息共享機制不健全。目前，我國醫療信息的共享僅處于初步發展階段，并沒有形成完善的信息共享機制及監管機制，在一定程度上為醫保欺詐行為提供了便利。

第三，醫保監管力度薄弱。醫保監管機制薄弱是醫保欺詐監管的最大障礙。根據相關規定，醫療保險檢查員只能核對住院人數、天數、病歷、醫療費用明細等基礎信息，并不能核對這些基本信息的合理性及真偽性。此外，在醫院監管和遠程醫療方面，各部門之間缺乏合作機制，懲罰力度不夠，只有不當獲得醫療保險基金的行為才能受到懲罰。

2.2 我國醫療決策智庫的主要作用及發展現狀

醫療決策智庫是以保持和促進人的身心健康為目標，以專業、科學、非營利的方式對醫療衛生標準進行咨詢、評價、研究、分析的智庫，旨在提高公共衛生政策、衛生經濟政策、衛生保健政策的可行性和合理性，對衛生政策進行輿論引導、傳播和實施協調[3]。此外，醫療決策智庫也是培養衛生人才的搖籃，不僅能為國家衛生事業培養專家，還能對輿論起到科學權威的引導作用。智庫作為健康領域的公共產品，在政府的“外部大腦”中發揮著重要作用，不僅為政府的及時決策提供權威的理論支持，也能被整個醫療行業所使用，指導健康產業的發展。

3 健康大數據與人工智能技術對醫保欺詐監管智庫的啟示

為了保證醫療保險基金能得到合法、全面的使用，有必要對醫療保險基金欺詐和違規行為的監管策略進行完善。隨著健康大數據時代的到來和人工智能在健康領域的廣泛應用，使傳統的醫療保險監管模式發生革命性的變化。傳統的醫療決策智庫大多基于案例研究、問卷調查、個人訪談、焦點小組討論等方法對醫保費用的監管問題進行分析和研究，然而，面對正在到來的泛化智能的新時代，智庫建設也亟待改革創新，提升其智慧化水平。大數據時代的醫療決策智庫應以國家衛生、經濟、政治為背景，以大數據為支撐，將醫學與健康緊密結合，為政策制定者提供前瞻性、科學化的治理方案。

基于健康大數據、云計算、人工智能的醫保費用欺詐監管策略的實施可以切實提高醫療決策智庫的智慧化水平，提升檢測詐騙行為的精度，大幅度減少醫保監管工作人員的工作負荷[4]。針對政府機構和其他客戶進行“預見性和預防性決策咨詢”，可以有效推動人口健康、醫療體制與衛生經濟的發展。因此，醫療決策智庫有必要利用健康大數據和人工智能技術實現醫療決策智庫的智慧化，利用大數據與人工智能技術研究醫保欺詐監管新策略，推動醫保費用監測工作更加現代化，提升檢測違規使用醫保基金現象的效率和準確度，為醫保欺詐監管提供更加重要的技術和決策支持[5]。

4 基于健康大數據的醫保欺詐監管智庫智慧化建設的方案與對策

從整體來說，醫保費用反欺詐問題是一個系統性的工程，必須從法律、法規、政策、管理、技術、信用體系等多個層面共同建設，基于健康大數據的醫保欺詐監管主要是基于健康大數據和人工智能技術，應用“互聯網+”、大數據、云計算、機器學習等技術手段設計的醫保費用欺詐監管策略是醫療決策智庫智慧化的重要應用，醫療決策智庫可以針對醫保費用欺詐行為進行智能識別，進而針對政府機構和其他客戶開展“預見性和預防性決策咨詢”活動。基于健康大數據的醫保欺詐監管智庫智慧化解決方案還可以有效推動社保、衛生、公安、藥監、居委會等協同配合，逐漸使醫療保險欺詐失去生存的土壤，讓智能化監管機制成為常態。

4.1 基于健康大數據的醫保欺詐監管智庫智慧化建設的目標

基于健康大數據的醫保欺詐監管智庫智慧化建設旨在提高醫療監管工作水平，完善醫療保險基金運行監督體系，形成反欺詐高壓態勢，由事后監管轉變為事前和事中監管，最大限度保障醫療保險資金的安全使用，具體目標如下：

第一，提高監控的實時性。通過建立互聯互通、實時聯動、反應敏捷的醫保費用欺詐實時監控系統，讓不法分子欺詐行為無所遁形。

第二，提高監控的高效性。通過提取針對性的異常信息，大量減少人工操作，提高醫保費用監管的主動性和效率[6]。

第三，提高監控的準確性。通過多種技術手段，不斷優化綜合策略算法，提高甄別違規行為的準確率。

第四，提高決策分析能力。通過總結已發生的醫保欺詐案例，及時完善監控策略，提高決策分析的能力。

4.2 基于健康大數據的醫保欺詐監管智庫智慧化建設的實施內容

基于健康大數據的醫保欺詐監管需要通過建立醫療保險服務監控策略和規則庫，對醫療就診信息自動篩選和分析，實現醫保費用自動預警，完成醫保費用欺詐預警體系的建立，主要包括以下三部分：

第一，建立基礎數據標準。根據醫療保險的主要監測內容及監管要求，建立基本的監測指標（醫療機構、醫生、保險人員、藥物、醫療結算等其他信息）和相關信息代碼。

第二，制定欺詐識別策略規則。通過實現監控策略規則的靈活定義，建立醫療服務監控系統策略規則庫。

第三，建設一套監控系統。通過自動預警、監控分析、稽核與行政處理等功能，監控系統可以實現捕獲疑似違規問題并進行稽核與行政處理的全過程[7]。

4.3 基于健康大數據的醫保欺詐監管智庫智慧化建設的政策保障體系

醫療保險反欺詐是一項系統性工程，技術手段是基礎，政策、法律法規保障是根本，大數據統計分析和預測結果為政策、法律法規的建設、完善提供了真實、有效的數據支持。通過構建醫保管理機構與醫院信息聯網的技術支撐體系，強化大數據下醫療行為監管工作，逐步建立對醫療服務機構和醫生的信用評估體系。

5 結語

隨著大數據時代的到來，醫療決策智庫也迎來自己的智慧化建設時代。智庫智慧化發展是大勢所趨，然而如何利用大數據分析技術，將大數據變成大智慧是我國智庫建設面臨的重要議題。基于當前健康大數據時代背景，我國醫療決策智庫的發展模式和路徑應該在我國政府政策方針指導下，向智慧化方向發展，以符合中國發展的實際需求和未來發展趨勢。在新醫改這一重大歷史機遇時期，醫療決策智庫應以問題和需求為導向，借助“互聯網+”、大數據、云計算、機器學習等技術手段，進一步做好健康大數據共享和數據分析平臺頂層設計，通過智慧化手段組織、支持開展健康服務與相關政策研究，為促進新時代的特色健康事業發展提供智慧化的智庫支撐作用。基于健康大數據、云計算、人工智能的醫保費用欺詐監管策略可以實現醫療決策智庫智慧化，智能和高效地識別醫保費用欺詐行為，提高醫保費用監管工作的現代化和智能化水平，使檢測違規使用醫保基金問題的效率和準確性得到有效提升，為醫保欺詐監管提供更加強有力的技術和決策支持。