頸椎動態穩定器治療單節段頸椎病的回顧性研究

孟祥龍 海 涌 楊晉才 蘇慶軍

(首都醫科大學附屬北京朝陽醫院骨科，北京 100020)

前路頸椎間盤切除內固定融合術(anterior cervical discectomy and fusion, ACDF)作為治療頸椎間盤突出癥和頸椎病的安全、有效的經典術式在臨床中使用多年。但長期隨訪顯示ACDF術后可能存在頸椎活動度下降、內固定失敗、節段不穩、繼發畸形等合并癥，影響手術治療效果[1-4]。近年來，脊柱外科中非融合技術、保留運動節段功能等新理念逐漸受到重視，頸椎動態固定器(dynamic cervical implant, DCI)作為頸椎非融合技術的一種，允許手術節段的屈伸運動，限制頸椎的側屈和旋轉運動，具有操作簡單、穩定性好等優點[4-5]。選取首都醫科大學附屬北京朝陽醫院2011年2月至2014年12月，應用DCI非融合技術治療16例單節段頸椎病患者，回顧性觀察了DCI的手術療效和影像學變化。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選取首都醫科大學附屬北京朝陽醫院2011年2月至2014年12月，隨訪資料完整的頸椎患者16例，其中神經根型頸椎病8例，脊髓型頸椎病4例，脊髓神經根混合型4例。入院常規準備后進行了DCI手術。其中男性7例，女性9例；年齡34～69歲，平均年齡(52.3±9.8)歲；病程4個月～2年，平均病程(11.0±5.3)個月?；颊咝g前均行頸椎正側位、過伸過屈位X線，CT和/或MRI檢查，結合患者查體確定引起癥狀的病變間隙。病變責任間隙C4-5節段3例，C5-6節段7例，C6-7節段6例。

1)納入標準：年齡>18歲；繼發于頸椎間盤退變導致的單節段神經根型和脊髓型頸椎?。槐Ｊ刂委?個月無效。

2)排除標準：嚴重的頸椎退變；手術節段已無運動功能；椎間隙高度丟失超過正常高度的50%；嚴重的小關節炎；節段失穩或出現嚴重頸椎后凸；活動感染；嚴重的骨質疏松；強直性脊柱炎或者風濕關節炎、類風濕關節炎；既往頸椎手術史；嚴重的心肺疾病等合并癥。

1.2 手術方法

頸椎前路Smith-Robinson入路顯露達到頸椎前側，進行前路間盤髓核切除，注意保護軟骨終板，切除后縱韌帶，顯露硬膜囊，如需要減壓神經根出口，可部分切除鉤椎關節，進行神經根減壓。減壓完成后，使用DCI試模確定置入DCI尺寸，原則是選擇盡可能大的DCI假體，以獲得最佳的DCI-軟骨終板表面接觸，同時盡可能使DCI的“U”型末端靠近椎間隙的后緣。手術結束后放置皮片引流。

術后24～48 h拔出引流，無需頸托保護，但是頸椎活動要緩慢，在醫生指導下進行適當幅度的頸椎屈伸、左右側屈等活動，加強頸部肌肉鍛煉。術后服用非甾體類消炎止痛藥物2周。

1.3 影像學評價和療效評價

患者的臨床療效評價使用疼痛視覺模擬評分(visual analogue score，VAS)和頸椎功能障礙指數(neck disability index，NDI)分別在術前、術后3、6、12個月進行評價。VAS采用0～100分法，0分為無疼痛，100分為極度疼痛；NDI采用10項50分法進行統計，采用得分數除以50乘以100%；對于不會駕駛汽車的患者，刪除了汽車駕駛選項，即9項45分法，得分數除以45乘以100%，得到患者NDI分數。

患者術后檢查集中在頸椎的運動范圍上，記錄患者術前和每次隨訪測量的頸椎前凸(C2-7 Cobb角)，手術節段和上、下相鄰節段的角度。

1.4 統計學方法

2 結果

手術時間為45～75 min，平均手術時間(57±13)min，出血量DCI組50～150 mL，平均出血量(90±32) mL?；颊咴趪中g期無傷口感染、嚴重神經損傷、腦脊液漏等合并癥。術后獲得神經癥狀改善率達到93.8%。1例患者術后出現神經根刺激癥狀，表現為上肢的觸覺過敏，使用激素、脫水等藥物后癥狀改善。

患者術前、術后手術節段活動度、上下相鄰節段活動度和頸椎前凸改變見表1(P>0.05)?；颊呤中g前后VAS頸痛評分、上肢痛評分和NDI評分見表2， 典型病例見圖1。

表1 術前和隨訪手術節段活動度和頸椎前凸改變Tab.1 Preoperative and follow-up cervical mobility at operative level and adjacent level and overall cervical lordosis

表2 術前和隨訪頸椎痛、上肢痛VAS和NDI評分Tab.2 Preoperative and follow-up VAS on cervical spine, VAS on upper extremity pain score and NDI score

圖1 女性，44歲典型病例Fig.1 Female, 44 years old typical case

A:Preoperative extension and flexion X-ray showed C5-6 intervertebral degeneration;B: Preoperative MRI showed C5-6 disc herniation, corresponding segment of spinal cord compression;C: Postoperative 1 year X-ray film showed DCI was at good position, extension and flexion X-ray showed that DCI maintained 6 degrees of activity;DCI:dynamic cervical implant.

3 討 論

ACDF作為治療頸椎病的金標準已經在臨床中使用多年，ACDF具有手術融合率高，臨床效果好的特點，但是該方法導致了相鄰節段應力升高，增加了相鄰節段退變加速的風險[1,6]。長期隨訪顯示ACDF手術后可能存在頸椎活動度下降、內固定失敗、節段不穩、繼發畸形等合并癥，影響手術治療效果[1-3]。基于ACDF融合后的這些問題，出現了保留頸椎活動度的頸椎間盤置換術(total disc replacement, TDR)，臨床效果顯示TDR手術具有和ACDF手術相似甚至更好的臨床效果，TDR手術減少了翻修手術的再手術率，降低了相鄰節段退變(adjacent segment degeneration, ASD)的發生率[7-8]。Kim 等[9]通過對單節段人工椎間盤置換術與融合術后 2 年相鄰節段退變的對比研究發現，人工椎間盤組退變發生率為 12.8%，而融合組為23.1%。孫宇等[10]對 70 例頸椎人工椎間盤置換術患者進行了為期5 年的隨訪，MRI 顯示相鄰節段退變發生率為14%， 相鄰節段椎間盤突出對椎管侵占率的年度平均增幅為0.3%～0.5%，但無患者出現相關的臨床癥狀。

然而長期的隨訪顯示，TDR手術后的頸椎活動是非頸椎的生理性活動，與假體置入的位置密切相關，TDR手術存在假體下沉，異位骨化，頸椎小關節應力增加的可能[8,11]。對于頸椎病小關節退變增生明顯的患者不適合進行TDR置換手術，如果人工頸椎間盤的位置放置不理想，可能導致小關節的應力增加，從而影響手術效果[12-13]。有文獻[14-16]報道，頸椎TDR手術相對于DCI手術，異位骨化的發生率更高；DCI手術術后2年保持了很好的頸椎活動度，具有良好的手術效果，是一種治療退變性頸椎疾病的有效手術方法。

DCI是介于傳統的融合手術和TDR手術之間的動態內固定系統，DCI的“U”型設計使DCI具有一定的彈性。DCI允許頸椎手術節段的屈伸運動，限制了增加小關節應力的頸椎旋轉和側方屈曲運動，從而可以更好地保護頸椎后方的小關節[4]。DCI通過前緣的倒齒限制移位，置入方便，不產生金屬碎屑等優點。DCI手術中保留上下椎體軟骨終板，可以增加DCI-終板之間的固定強度，可用于非重度骨質疏松患者。但有研究[17]表明DCI在隨訪過程觀察到了假體下沉，但是并未影響到患者的臨床效果，所以DCI手術神經癥狀的改善主要依靠神經減壓。

同已在臨床應用多年的頸椎人工椎間盤相比，其優勢在于：①適應范圍較廣，手術操作相對簡單；②“U”形 結構有吸收震蕩的作用； ③在保留頸椎屈伸活動的同時限制過度屈伸和旋轉運動， 對頸椎小關節有一定保護作用；④因其是一體化設計，不像人工間盤材料的金屬、聚乙烯或陶瓷等那樣產生磨削，從而發生局部或全身反應。

DCI的手術適應證主要包括：C3-7 間 1～3 個節段的頸椎間盤突出癥；頸椎間盤退行性疾??；與融合術聯合應用(Topping off 技術)，保護融和相鄰節段上方的節段。DCI手術與人工頸椎間盤置換相比，其手術操作簡便，但在手術適應證和禁忌證選擇上，二者差異無統計學意義。

臨床上多節段椎間盤同時發生退變突出的情況并不少見，若均采用椎間融合術治療，頸椎生理功能必將缺失，鄰近節段退變也將進一步加重[18-19]。有研究[20-21]采用同期頸前路融合術和非融合術聯合方式治療多節段頸椎病，對頸椎整體活動度以及鄰近節段的屈伸旋轉活動均無影響，且減壓同時減少了固定融合節段，有效恢復了脊柱生理曲度，最大程度保留了頸椎活動度，其隨訪結果也表明在生物力學和臨床療效方面存在優勢。

DCI與傳統的ACDF組相比，DCI組在手術時間、出血量、手術合并癥方面無明顯差別[22-23]。本研究中16例DCI患者獲得1年隨訪，臨床癥狀改善滿意，保留了相鄰上下節段的屈伸活動，相鄰節段的屈伸活動無明顯的增大，未見到手術節段活動度的丟失。在頸椎的X線片上未見到明顯椎間隙后方的異位骨化，患者的頸椎矢狀面的生理曲度保持良好?；颊咴谏窠浌δ芑謴头矫嫔窠浉纳坡蔬_到93.8%。DCI手術在頸痛VAS、上肢痛VAS、NDI評分方面取得了滿意的治療效果。

本研究的不足之處在于病例數不足，DCI手術效果需要大量患者的長期隨訪，以觀察DCI對于相鄰節段退變的預防或者減緩作用。筆者將會在后續的研究中進一步隨訪和增加新的病例。

總之，DCI作為頸椎間盤突出癥和頸椎病的一種手術治療方法，操作簡單，在術后1年的隨訪中，DCI的早期手術效果優良，保留了頸椎手術節段的活動，維持改善患者頸椎的矢狀面曲線。