納洛酮治療重癥手足口病神經免疫學指標變化及意義

肖力 高平明 劉志剛 周杏 羅威耀 潘志偉 賈德勤

佛山市婦幼保健院兒科（廣東佛山528000）

手 足 口 病（hand?foot?and?mouth disease，HFMD）是由腸道病毒感染引起的急性傳染病，多發于學齡前兒童，尤其3歲以下兒童高發，表現為發熱和手足、臀部、口腔等部位的皮疹、皰疹。少數患兒可發展為重癥，可合并腦干腦炎、腦膜腦炎、肺出血、心肌炎、休克等，導致較高的病死率［1?2］。多數認為［3?4］HFMD 發展到重癥過程，與感染后機體的應激反應及免疫紊亂密切相關。

而在神經內分泌免疫系統中，β?內啡肽（β?en?dorphin，β?EP）及其受體拮抗劑納絡酮的研究近年逐漸深入。有資料表明：β?EP參與了中樞神經系統損傷、感染、休克、呼吸衰竭、心肌損害及免疫紊亂等各種病理生理過程［5?7］，而其受體拮抗劑納洛酮能有效阻斷這一進程，緩解各種不良影響。

具體到重癥HFMD發展及診療過程中，有研究［4，8?9］顯示神經免疫學指標，如 β?EP、免疫球蛋白、白細胞亞群等與病情進展密切相關，神經免疫調節網絡紊亂是重要原因之一，但納洛酮在重癥HFMD治療中的應用與效果評估，及其阻斷病程進展機理，相關研究尚少見報道。故本研究從神經免疫調節的角度，觀察重癥HFMD患兒納絡酮治療前后的的β?EP、免疫球蛋白、白細胞亞群水平等神經免疫學指標動態變化，以探討重癥手足口病的可能發病機制及納洛酮作為重癥患兒有效治療對策之一的理論依據。

1 對象與方法

1.1 對象按衛生部《手足口病預防控制指南》2010版診療標準，隨機選取2012年10月至2016年10月在廣東省佛山市婦幼保健院兒科住院的重癥HFMD患兒60例，所有病例均無其他慢性病史，診療常規按照診療指南進行。

1.2 方法確診為重癥的患兒60例隨機分成常規治療組30例及納絡酮治療組30例，兩組間在年齡、性別、體質量、病情等方面均無差異性。常規治療組按衛生部《手足口病預防控制指南》2010版常規治療，納絡酮治療組在常規治療基礎上加予納絡酮治療1周，方法為0.01～0.03 mg/（kg·次），每日2次，連續1周。兩組對象治療前后取靜脈血，測定血清IgG、IgA、IgM以及T淋巴細胞亞群水平，同時留取離心血清及腦脊液置?80℃冰箱保存統一檢測β?EP濃度。

1.3 實驗室檢測人外周血T細胞亞群SAP法檢測試劑盒，由北京邦定生物醫學公司提供；IgG、IgA、IgM檢測試劑盒由北京利德曼生化股份有限公司提供；β?EP試劑盒由廣州藍吉生物技術有限公司提供，廠家為CUSABIO，ELISA方法檢測，所有標本一批測定。

1.4 統計學方法采用SPSS 12.0統計軟件進行統計分析，數據采用均數±標準差表示。包括t檢驗、方差齊性檢驗、方差分析等，以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 納絡酮治療組在納洛酮治療前后血清、腦脊液神經免疫學指標變化重癥患兒納絡酮治療前后血清、腦脊液β?EP呈顯著下降，IgA顯著升高，CD3、CD8、CD4/CD8均顯著變化，提示免疫功能在納洛酮治療后有顯著改善（表1）。

2.2 納絡酮治療組與常規治療組治療后血清、腦脊液神經免疫學指標變化納絡酮治療組與常規治療組在兩種方案治療后的對比中，納絡酮治療組血清、腦脊液β?EP均顯著降低，而IgA、IgM顯著升高，CD3、CD4/CD8顯著升高，CD8顯著下降，提示納洛酮治療相比常規治療，對β?EP降低與免疫功能改善有明顯作用（表2）。

2.3 重癥患兒納洛酮治療與常規治療比較臨床癥狀明顯改善見表3。

表1 納絡酮治療組在納洛酮治療前后血清、腦脊液β?EP以及免疫功能變化Tab.1 The changes of serum,cerebrospinal fluid and immunity function before and after Naloxone treatment in Naloxone treatment group±s

表1 納絡酮治療組在納洛酮治療前后血清、腦脊液β?EP以及免疫功能變化Tab.1 The changes of serum,cerebrospinal fluid and immunity function before and after Naloxone treatment in Naloxone treatment group±s

組別治療前治療后t值P值血清β-EP（pg/mL）1 421.2±34.2 358.3±21.4 11.241＜0.01腦脊液β-EP（pg/mL）1 633.3±52.1 574.4±72.5 15.471＜0.01 IgG（g/L）7.227±1.872 8.142±1.224 1.145＞0.05 IgA（g/L）0.268±0.014 0.481±0.117 3.421＜0.05 IgM（g/L）1.213±0.125 1.345±0.284 1.023＞0.05 CD3 46.13±5.21 64.48±4.88 4.342＜0.05 CD4 31.22±4.20 34.53±3.21 0.724＞0.05 CD8 42.42±3.75 28.30±3.00 3.713＜0.05 CD4/CD8 0.76±0.25 0.92±0.23 2.722＜0.05

表2 納絡酮治療組與常規治療組治療后血清、腦脊液β?EP以及免疫功能變化Tab.2 The changes of serum,cerebrospinal fluid and immunity function after treatment in Naloxone treatment group and conventional treatment group±s

表2 納絡酮治療組與常規治療組治療后血清、腦脊液β?EP以及免疫功能變化Tab.2 The changes of serum,cerebrospinal fluid and immunity function after treatment in Naloxone treatment group and conventional treatment group±s

組別常規治療組納絡酮治療組t值P值血清β-EP（pg/mL）1 213.2±42.2 358.3±21.4 10.311＜0.01腦脊液β-EP（pg/mL）1 365.2±51.4 574.4±72.5 17.234＜0.01 IgG（g/L）6.821±1.421 8.142±1.224 1.524＞0.05 IgA（g/L）0.211±0.132 0.481±0.117 4.221＜0.05 IgM（g/L）0.813±0.112 1.345±0.284 5.103＜0.05 CD3 41.13±3.25 64.48±4.88 4.822＜0.05 CD4 33.33±4.21 41.23±3.23 2.456＞0.05 CD8 62.22±3.23 28.30±3.00 5.123＜0.05 CD4/CD8 0.52±0.43 0.92±0.23 4.702＜0.05

表3 常規治療組與納絡酮治療組臨床療效比較Tab.3 The comparison of clinical effect between conventional treatment group and Naloxone treatment group±s

表3 常規治療組與納絡酮治療組臨床療效比較Tab.3 The comparison of clinical effect between conventional treatment group and Naloxone treatment group±s

組別常規治療組納洛酮治療組t值P值發熱（d）4.2±2.1 3.4±1.7 1.35＞0.05嘔吐（d）3.3±1.5 1.7±1.2 2.41＜0.05嗜睡（d）4.2±1.8 2.7±1.1 3.14＜0.01肢體抖動（d）3.2±1.4 1.8±1.1 2.23＜0.05治療后腦脊液壓力（mmHg）184±25 56±12.3 3.023＜0.05氣促（d）5.2±2.1 3.5±1.7 1.724＞0.05住院時間（d）11.3±2.5 7.5±2.3 2.722＜0.05

3 討論

HFMD是由多種腸道病毒引起的常見傳染病。患兒大多病情較輕，其中少數發展為重癥的，認為所感染病原多為腸道病毒71型（EV71）。自從1997年馬來西亞發生EV71病毒感染以來，亞太地區出現了EV71的大流行，EV71感染已成為這些地區嚴重的公共衛生問題。在這些流行病期間，許多兒童和嬰兒死于嚴重的并發癥，表現主要為腦干腦炎、腦膜腦炎、神經源性肺出血、頑固性休克等，有較高的病死率［10?11］。在這些并發癥中，腦干腦炎是最重要的神經系統表現，因為它會導致神經源性肺出血/水腫導致死亡。盡管最近在人類細胞中發現了EV71受體，如清道夫受體B2和P選擇糖蛋白配體1，但不清楚EV71感染主要涉及腦干的原因。

有關重癥HFMD發展機制的研究，一直是研究的焦點，尤其是神經免疫學機制在其中所起作用，報道不多，尚有不少值得探究之處。一般認為中樞神經系統在感染因子刺激下釋放β?EP，其中部分β?EP進入血液，部分直接進入腦脊液，故病情越重，血漿、腦脊液中的β?EP含量越高。β?EP作為活性最強的內源性神經肽，除在外傷保護、心腦血管和呼吸節律調節方面起作用外，也對中樞神經系統有顯著抑制作用，進而加重腦損害，導致后續系列的病理進程，臨床上逐漸出現意識喪失、呼吸和心力衰竭、缺氧青紫及反復抽搐等，最終導致死亡。筆者前期研究表明［9］，重癥HFMD患兒相比較普通患兒，血漿、腦脊液的β?EP均呈顯著升高，臨床癥狀體現為持續病情加重、肢體抖動、抽搐、精神萎靡乃至意識障礙等，有的合并呼吸和循環系統受累或者衰竭表現，如肺水腫、肺出血、心衰、休克等，從而提示監測重癥患兒血漿、腦脊液β?EP的水平有助臨床病情的判斷和指導危重搶救。

納洛酮是阿片受體純拮抗劑，能解除阿片類藥物中毒癥狀和非常量β?EP產生的病理和生理效應，故納洛酮在臨床應用廣泛，包括對休克、神經系統疾患、藥物中毒等的治療以及心腦肺復蘇等。在重癥HFMD治療方面，楊蓮榮等［12］觀測到手足口病合并腦炎患兒腦脊液中β?EP含量較正常對照組明顯升高，高壓氧綜合治療后不但β?EP顯著降低，且療效更好；王肖茜等［13］應用納洛酮治療手足口病合并腦炎患兒，也有一定臨床療效。本研究結果顯示：重癥患兒納洛酮治療前后，血漿、腦脊液β?EP水平均顯著下降，納洛酮可通過拮抗β?EP對中樞神經系統的抑制作用，阻斷內源性阿片肽繼發性腦損傷的發生發展過程，增加腦灌注，保證腦干、腦實質等重要部位的血流供應，減輕腦水腫、腦細胞死亡，促進損傷神經恢復功能。從本研究納洛酮治療重癥患兒臨床療效來看，在嘔吐、嗜睡、肢體抖動、氣促、腦脊液壓力、住院時間等關鍵臨床指標上均有顯著改善，提示納洛酮治療的科學性、有效性，反過來證明β?EP確實在一定程度參與了重癥手足口病的發展過程，尤其是β?EP與神經系統損傷的密切相關性。

至于重癥手足口病患兒的免疫功能狀態，有許多研究結果認為：體液免疫應答主要在早期，或發生臟器損傷［14］；而在發展到重癥過程中，細胞免疫方面，CD8升高，CD3、CD4、CD4/CD8均有顯著的下降，提示細胞免疫紊亂主要發生在手足口病進展到重癥過程階段。此外，免疫紊亂除體現在外周免疫系統外，也直接反映在中樞神經組織的炎癥免疫介導上，閉書文等［15］用免疫組化方法檢測尸檢病例的中樞神經組織中T、B、NK和巨噬細胞/小膠質細胞的分布與數量，發現HFMD死亡患者中樞神經系統形態符合炎癥性病變，炎癥細胞CD3、CD4、CD8T細胞及B細胞和巨噬細胞/小膠質細胞計數在中腦、腦橋、延髓和脊髓明顯增多，從而提示中樞系統內的T、B淋巴細胞介導的細胞免疫以及巨噬細胞/小膠質細胞參與的固有免疫共同參與了HFMD患者中樞神經系統病變的局部免疫應答。本研究結果顯示：重癥HFMD確實出現CD3、CD4、CD4/CD8的全面下降，CD8顯著升高，與BROOKS等［16］通過動物實驗得出在宿主反應的急性期（感染后11 d）內，CD4 T淋巴細胞減少，CD8 T淋巴細胞逐步上升的結果相符。COX等［17］在研究腸道病毒71型在發病過程中的免疫與病理機制時也發現機體神經、內分泌、免疫紊亂與病毒?宿主的相互作用有關。從而提示，細胞免疫紊亂是重癥HFMD發生的重要參與機制之一，也為如何從免疫重平衡入手阻斷重癥HFMD提供了思路。

結合神經免疫兩大系統，早在1977年BASE?DORKY就提出了“神經免疫調節網絡學說”，其主要內容就是免疫與神經兩大系統間存在相互的信息交流。有研究表明，神經遞質調節免疫功能的途徑是多方面的，包括內啡肽、強啡肽在內的神經免疫肽就在免疫調節中起著重要作用，王曉青等［18］發現納洛酮可抑制CD4淋巴細胞的分化、成熟，具有調節機體免疫失衡狀態的作用。本研究結果反映出內啡肽拮抗劑納洛酮在重癥患者的治療應用后體液免疫、細胞免疫及β?EP的顯著變化及臨床癥狀明顯改善，體現了神經免疫調節網絡的紊亂參與了HFMD發展到重癥的過程，具體路徑為納洛酮通過拮抗β?EP以及調節免疫失衡達到減緩腦損傷、阻斷重癥進程的作用。提示納洛酮可作為重癥患兒有效治療對策之一。

至于免疫紊亂、β?EP的持續升高以及整體機體免疫內環境失衡，到底多大程度上參與重癥手足口病發病進程，更詳細的相互影響機制如何，尚有待深入研究。除神經系統受累外，重癥手足口病的其他幾大主要癥狀，如肺水腫、肺出血、心衰、休克等，也與機體免疫內環境的失衡、紊亂密切相關。PENG等［19］探討了嚴重手足口病患者神經源性肺水腫（NPE）的危險因素，通過薈萃分析方法進行敏感性分析和發表偏倚評估。結論認為：嗜睡在患有嚴重手足口病的兒童中是NPE的首要危險因素，其次是嘔吐、心動過速、高血壓、呼吸節律變化、肢體震顫以及非典型皮疹和高血糖。前兩位的危險因素也同樣提示神經免疫紊亂與NPE密切相關。深入具體機制是否與β?EP變化、細胞免疫紊亂等相關，有關研究亦值得更深入的探討。

另外，重癥手足口病的治療方面，對于EV71感染嚴重的神經系統并發癥，如腦干腦炎，一般建議選用靜脈注射免疫球蛋白和米力農等治療。從臨床療效反饋來看，結果符合預期，亦體現了從免疫再平衡入手，通過阻斷重癥手足口病發病發展過程，緩解神經免疫介導的病理生理進程，以達到治療的目的。