保險欺詐視角下的意外險經營改良思路

常軼 中國平安人壽保險股份有限公司黑龍江分公司

立足于反保險欺詐視角下，研究意外險改良思路，有利于規范意外險經營行為、堵塞經營漏洞，有利于提高經營能力，避免淪為詐騙者圖財害命的工具，有利于發揮商業保險在參與社會治理的積極作用。

一、三大風險：社會、聲譽、財務

工具均具有積極作用和消極作用兩面性，作為集散風險工具的商業保險也不例外。保險的積極作用表現在有效地幫助保險消費者實現預防和分散的功能；消極作用表現在詐騙者以保險為詐騙工具或者道具，故意制造出貌似正常風險事故的事故，平添了社會上他人生命或者財產損失。

本文從保險欺詐的視角出發，梳理出意外險消極作用的三大風險：

（一）社會風險

在保險詐騙體系中，所有的保險欺詐終極目的都是為了圖財，意外險詐騙獨樹一幟的手段侵犯具有特定關系人的生命權。按照被侵犯人身體狀況來劃分，分為侵犯健康人生命權和罹患嚴重疾病人生命權。前者典型案件，例如江蘇常州、安徽宣城、天津殺妻騙保案件；后者典型案件，例如安徽靈璧、遼寧葫蘆島利用罹患絕癥病人偽造車禍的騙保案件。從保險詐騙對社會危害性輕重程度，意外險詐騙案件危害程度最大，最需要規范經營。

（二）聲譽風險

在意外險銷售渠道體系中，除了保險公司直營之外，常見的中介銷售渠道有以下幾種：一是窗口單位。例如，在車站、景點、機票代理店等服務于交通窗口單位的乘客、游客銷售的極短期的意外險。該渠道銷售的意外險產品，保費低廉、保額不高，目前尚未發現該渠道銷售的意外險發生保險欺詐案件。二是專業中介。冠名為保險專業代理或者保險經紀機構的專業中介機構來銷售，一般是通過線下面對面銷售意外險產品。在實務中，發現此渠道銷售的意外險詐騙案件也不多見。三是網上銷售。即指保險公司或者保險專業中介通過網上銷售的意外險產品。從實務中，發現此渠道銷售的意外險，發生保險欺詐案件往往多數。透過林林總總的保險欺詐案件，暴露出詐騙者貪婪殘忍面的同時，映射出保險行業經營存在亟待彌補的漏洞，也給保險行業帶來聲譽風險。

（三）財務風險

與其他的保險詐騙一樣，意外險詐騙給具體經營機構也帶來了財務風險。公開資料顯示，保險行業意外險經營多年呈現虧損狀態，造成如此局面，固然有銷售環節高傭金因素，保險詐騙因素不容忽視。例如，在上述江蘇常州詐騙案件中，涉及的意外險保費接近2000元（不含傭金）、保險公司賠付300萬元；遼寧葫蘆島詐騙（未遂）中，涉及的意外險保費5.3萬元、保險金額500余萬元。當然，具體保險欺詐因素在保險理賠中占到多大比例，需要進行精細測算。

二、三大根源：行業、主體和個體

與所有的保險欺詐案件一樣，意外險詐騙也是詐騙者洞悉或者聯絡洞悉保險行業經營漏洞的詐騙者一道，針對經營漏洞精細策劃的“經營行為”。從大量的意外險欺詐案件中，圍繞保險行業經營流程，筆者梳理出產生意外險詐騙的三大根源：

（一）行業之源。相對而言，當前商業保險是一個高度競爭的行業，不同的保險經營主體都會追逐自家公司的多重利益。但是，保險行業又是一個具有一定技術含量的行業，需要保險公司之間通過協作增強信息對稱度，客觀上需要行業各家主體之間加強合作，故而現行《保險法》規定各家保險公司必須參加保險行業協會。透過大量的保險欺詐案件，發現保險行業基礎信息系統建設不到位，給各家保險公司經營主體對標的物風險評估帶來不便。例如，在前文引用的幾起詐騙案件中均存在同一標的物在多家保險公司投保現象，鑒于缺乏得力基礎信息系統，每一家承保的保險公司無法對風險進行有效評估。

（二）主體之源。保險詐騙行為的發生，固然有詐騙者貪婪的一面，更重要的是詐騙者發現并利用了保險公司的經營漏洞。例如在上述江蘇常州詐騙案件中，詐騙者通過一家保險專業代理公司的網站購買保險并通過網上順利將受益人由法定受益人修改為指定受益人。同時，該案件涉及的意外險產品購買者資格要求年收入在30萬元以上的客戶，但是負債累累的詐騙者竟然能夠順利購買到該款意外險產品。

（三）個體之源。與其他保險銷售渠道一樣，保險產品直銷渠道占比逐年下降，借用中介渠道銷售產品，固然有降低經營成本的優勢，但是，也有降低風險識別能力的劣勢。通過研讀大量保險欺詐案件資料，意外險保險產品銷售環節，銷售未按照保險公司規定條件進行了解風險狀況，核保者未按照業務流程盡職盡責開展核保，給保險欺詐者留下了可乘之機。

三、三大對策：聯動、協同、自律

基于對意外險詐騙根源的分析和穿透，預防和遏制意外險詐騙需要保險行業、保險公司和保險人員積極作為。

（一）行業聯動

圍繞提高保險行業經營能力為目標，以中國保險行業協會為紐帶，通過各級行業協會，做好三項工作： 1.規范合同。通過制作保險行業示范保險合同文本方式，規范保險行業合同條款，便于保險消費者閱讀理解，便于保險行業內部測算費率、開展培訓，便于法官等司法人員閱讀理解。2.完善系統。通過建設系統共享的信息系統，便于行業內各家保險公司進行風險費率測算，便于不同保險公司對同一標的物進行風險識別，便于以系統為抓手杜絕“內部人”認為修改影響承保識別的關鍵性數據。3.指導經營。通過制作各類業務手冊，為各家保險公司提供規范化經營樣本，至少避免因為常識性錯誤而給詐騙者留下可乘之機，給正常保險消費者造成“理賠難、理賠慢”問題。

（二）公司協同

各家主體在保險行業協會創造良好的經營環境和條件的基礎上，每一家保險公司不同部門之間，要牢固樹立“一盤棋”思想，要有同舟共濟的意識，部門之間要密切配合。對于確認的保險欺詐案件，要嚴肅問責相關人員，梳理案件意識，倒逼不同部門人員之間通力合作，認真履職。

（三）個人自律

因為薪酬機制、職業規劃等多方面因素，當前保險行業從業人員流動率很高、留存率很低，這不僅給具體保險公司的業務品質帶來潛在危害，也給保險欺詐者預埋可乘之機。

為了提高保險行業風險管控能力，提高從業人員素質，建議如下：

1.科學設計薪酬機制。對長期人身保險產品傭金機制由現行的“前高中低后無”修改為“前低中升后高”，探索尾期傭金繼承制度，引導保險從業人員培養長期服務的意識。2.提高從業人員素質。通過加強培訓，提高保險從業人員綜合素質，引導其培養長期服務的能力。3.對違規者加強懲戒。針對一些保險欺詐者為保險行業的曾經從業人員甚至是現職且擔任一定管理職責人員，建議通過多種措施，加大懲戒力度。

最后，通過從業人員自律和他律，督促保險從業人員依法依規依據開展業務活動。以保險欺詐案件為棱鏡，圍繞提高意外險經營能力目標，真正發揮意外險在分散風險的中流砥柱作用，真正發揮意外險在社會治理體系的未雨綢繆作用，而不能淪落為詐騙者如意算盤中的“唐僧肉”。