大數據如何防范保險欺詐

孫明銳 中國平安人壽保險股份有限公司黑龍江分公司

一、什么是保險欺詐？

保險欺詐是指利用或假借保險合同謀取不法利益的行為，主要包括涉嫌保險金詐騙類、非法經營類和合同詐騙類等；

保險金詐騙類欺詐行為：包括故意虛構保險標的。騙取保險金；編造未曾發生的保險事故，或者編造虛假的事故原因或者夸大損失程度，騙取保險金；故意造成保險事故騙取保險金的行為等

非法經營保險業務類欺詐行為：包括非法設立保險公司、非法設立保險中介機構，設立虛假的保險機構網站，假冒保險公司名義設立微博、發送短信開展業務、非法開展商業保險業務、非法經營保險中介業務，以及銷售境外保險公司保單等行為；

保險合同詐騙類欺詐行為：包括銷售非法設立的保險公司的保單、假冒保險公司名義制售假保單、偽造或變造保險公司單證或印章等材料欺騙消費者，以及利用保險單證、以高息為誘餌的非法集資行為；

本文所述主要涉及保險金詐騙類；保險金詐騙主要為保險關系中投保人一方不遵守誠信原則，故意隱瞞保險標的真實情況，誘使保險人承保，或者利用保險合同內容，故意制造或捏造保險事故造成保險公司損害，以謀取保險理賠金的。

二、保險欺詐的危害有哪些？

投保人欺詐的主要目的就是通過較小的保險費，換取大額乃至幾十倍的賠付金，這種以小搏大的現象是與社會風氣及個人道德品質密切相關的。

保險是通過分攤、代位、大樹法則等原則對投保人及被保險人風險的一種保障，而保險欺詐雖為少數，但欺詐后必然會損害其他投保人和被保險人的利益，損害保險公司的利益及公眾形象，影響保險的社會功效，違背保險設立的宗旨；故防范保險欺詐為全行業共同關注研究并執行的方向。

三、保險欺詐危害外溢

保險行業是一種經營風險的商業行為，是一種風險管控工具，是社會治理體系的重要組成部分。預防保險欺詐，對于維持自身正常經營、保護保險消費者合法權益和完善社會治理體系都具有積極作用。反之，出現保險欺詐，必然會傷害到以上三個方面的利益，也會反映出上述三方主體中存在的瑕疵甚至短板。根據唯物辯證法的世界觀和方法論，保險欺詐的根源同時兼具內因和外因。

內因。有兩大根源：一是審核流于形式，保險公司內控制度和執行存在完善的空間。二是行業信息封閉，保險公司在收到報案材料以后才會發現存在“多家投保”情節，保險行業內部保險公司之間信息不共享，存在“信息孤島”現象。

外因。保險公司雖存在調查渠道，但仍未弱勢群體，對于醫院及公檢法部門取證難度較大，加強醫療、交通等社會管理系統建設，方便各方面信息共享，對打擊保險欺詐案件產生有較大作用，需有效改善社會治理體系中，各行業之間信息不對稱情況。

四、運用大數據反保險欺詐

大數據是指無法在可承受的時間范圍內用常規軟件工具進行捕捉、管理和處理的數據集合，是需要新處理模式才能具有更強的決策力、洞察發現力和流程優化能力來適應海量、高增長率和多樣化的信息資產。大數據有五個特點即:大量、高速、多樣、價值密度、真實性。在當前網絡信息的社會中，信息已是不可缺位的源泉，整合、收集信息是反保險欺詐工作十分重要的工作，也是甄別案件的來源和渠道，要獲取信息的來源就必須具有必要的技術支持。

保險監管部門對保險欺詐從來都是零容忍，2018年起監管部門牽頭提升行業運用大數據精準打擊保險欺詐行為的能力，深入挖掘承保與理賠等反保險欺詐關鍵信息，改變原有反保險欺詐工作停留在手工作業的原始方式；保險行業協會牽頭各保險公司通力合作通過反保險欺詐信息綜合平臺，建立保險公司之間的疑似案件信息資料庫。形成保險欺詐疑似信息共享平臺。同時，保險公司之間建立定期案件分析研討會，研判案例，相互學習，相互啟發，形成線上、線下協作機制。反保險欺詐信息綜合平臺，可由各省保險行業協會牽頭各地（市）保險行業協會建立平臺，對接各保險公司。中保協再將各省的信息整合，形成全國性的反保險欺詐大數據信息的大網絡。2019年各地中保協利用大數據精準指導各保險公司進行配合打擊欺詐行為。

五、大數據技術在平安人壽反保險欺詐工作的運用及探索

平安人壽總部2017年與外部合作開發天鷹系統，為平安反保險欺詐人員提供一個專業的數據風險操作平臺；平臺引入外部五大途徑風險信息數據，整合內部兩核、客服、前線三大各渠道風險數據，實現天鷹系統與八大系統實時對接，僅17年當年統計共對接1800萬條數據，提供審核決策支持，經初步運行實現減少承保風險保額約6千萬。

天鷹系統中根據大數據提供部分KRI指標，全稱為關鍵風險指標(Key Ris kIndex)，旨在制定場景化風險指標，并根據友好的可視化數據監控模塊，對公司各方面的風險指標進行實時監控和預警；對不同指標、維度、月份直觀的可視化風險，每個風險指標按月按機構全局動態監測，風險指標自動預警及可視化且支持篩選多維度條件，支持多指標疊加看風險，支持數據圖表查看營業區部組情況；通過橫向對比、時間對比、及內在分析精準定位風險。

總公司及各子公司根據KRI指標有針對性分析，并在系統中制定審計方案，通過審計發現多起欺詐案件并能發現有價值的風險問題。

六、后續思考

當前經濟形勢下保險欺詐呈現形式多樣化、手段隱蔽化，反保險欺詐工作仍需常抓并行程行業共識；單獨一家公司大數據平臺的建設仍有一定的局限性，建立全行業的反保險欺詐大數據平臺需要保險業內、業外的通力合作，只有共同努力才能達到消滅保險欺詐生長的溫床；運用大數據打擊反保險欺詐勢在必行！