傅金英教授治療胎漏、胎動不安經驗介紹

郭 淼 傅金英

（1 河南中醫藥大學第二臨床醫學院研究生2017 級，河南 鄭州 450000；2 河南省中醫院婦產科，河南 鄭州 450000）

傅金英教授，主任醫師，醫學博士，河南中醫藥大學中醫婦科學博士生導師，河南中醫藥大學婦科學科帶頭人，從事婦科臨床、教學工作20 余年，積累了豐富的臨床經驗，具有深厚的學術造詣。筆者有幸跟師學習，聆聽教誨，現將導師臨床治療胎漏、胎動不安病經驗介紹如下，供同道參考學習。

1 病因病機

妊娠期陰道有少量出血，時出時止，或淋漓不斷，而無腰酸、腹痛、小腹下墜者，稱為胎漏；妊娠期出現腰酸、腹痛、小腹下墜，或伴有少量陰道出血者，稱為胎動不安［1］。胎漏、胎動不安是墮胎、小產的先兆，多發生在妊娠早期，少數在妊娠中期。該病西醫稱之為先兆流產，為臨床常見病。

導師傅金英教授認為腎氣虛損、熱擾胎元為本病的基本病機。腎為先天之本，腎藏精，主生殖。《素問·奇病論》云：“胞絡者，系于腎”，《難經》云：“命門者，女子以系胞”。《女科經綸·引女科集略》指出：“女子腎藏系于胎，是母之真氣，子之所賴也。若腎氣虧損，便不能固攝胎元”。故腎與婦人胎產密切相關，母體腎氣充盛，方能固攝胎元，維系胞胎正常生長發育。脾為后天之本，腎所藏之精氣，賴后天脾胃運化水谷精微化生氣血充養而成，方能生生不息，不致匱乏［2］。脾為后天之本，脾安胃和，氣血生化有源，氣充則系胎有力，血足則養胎有源，氣血調和，胎元自安。清代沈金鰲云：“胎前一團火，產后一盆冰”［3］。婦人孕后陰血下注沖任胞宮養胎，人體陰血有限，下聚以養胎，則濡養機體之陰血偏虛，陽氣偏旺，則血熱內生。若夫婦先天稟賦不足，或房勞多產，或孕后不節房事，或飲食失常、勞累過度，均易直接或間接損傷腎氣，氣虛沖任氣血失于固攝，下注于沖任、胞宮養胎之陰血下泄而陰道出血，腎虛沖任氣血虧虛，胎元失于固攝而有欲墜之勢，故有腰酸腹痛下墜之癥。

2 治則治法

2.1 基本治則 傅金英教授認為，本病的治療必以胎元存活為前提。胎元存活者，當以補腎健脾，清熱安胎為基本原則。《傅青主女科》云：“然脾為后天，腎為先天，脾非先天之氣不能化，腎非先天之氣不能生……是補后天之脾，正所以補先天之腎也；補先后二天之脾與腎，正所以固胞胎之氣與血”［4］。胎前易生熱，故明代汪機說：“妊娠必須清熱調血，使血循經，以養其胎”。傅氏及汪氏箴言為本病的治療提供理論依據。若胎墮難留或胎死不下，則易急下胎益母。

2.2 治療方法 傅金英教授以壽胎丸合四君子湯為主方治療該病，臨床效果頗佳。基礎藥物為：菟絲子、桑寄生、續斷、杜仲、黃芪、黨參、白術、茯苓、白芍、黃芩。菟絲子滋補肝腎、平補陰陽、固沖安胎，《藥品化義》謂其用之入腎，善補而不峻，益陰而固陽；續斷、杜仲二者補肝腎、強筋骨、調沖任安胎，且續斷能通調血脈而止血安胎，《本經逢源》謂續斷主帶脈為病，因帶脈下系胞宮，帶脈實則胎系有力。桑寄生補肝腎、強筋骨、補血安胎，《本草求真》 謂：“桑寄生，號為補腎補血要劑。”四者共用，共奏平補肝腎、調理沖任、固本安胎之效。黃芪、黨參、白術、茯苓取四君子湯之意，益氣健脾，以助氣血生化之源，加之白芍養血斂陰，氣血雙補，使沖任氣血充盛調達，胞胎自安。脾腎雙補，二者相互資生、相互促進，先天生后天，后天養先天，共固胞胎之氣血。黃芩乃安胎妙藥，一者堅陰清熱安胎，二者可制約諸補益藥之溫燥，三者炭炒止血力增。

胎漏、胎動不安以腎氣虛損為本，臨床往往兼有血熱、陰虛、血瘀等表現，故靈活隨癥加減極為重要。若出血淋漓不止，色淡、質清稀，加入艾葉、阿膠等溫經止血；若血色鮮紅、質黏稠，加入黃柏炭、地榆炭、仙鶴草、連翹等清熱涼血止血；若出血淋漓，夾雜血塊，加入少許丹參、桂枝、赤芍等化瘀消癥、祛瘀安胎；若兼有眩暈耳鳴、腰膝酸痛等癥，加入女貞子、墨旱蓮、山茱萸等補益肝腎、滋陰止血；若兼有惡心嘔吐等惡阻之癥，加入木香、砂仁、陳皮、紫蘇葉等理氣安胎。

2.3 情志調護 情志因素與本病的發展、預后關系密切，患病之后，患者情緒平穩，則氣血和調，利于疾病愈合；而恐懼、憂思、郁怒等負面情緒會進一步加重氣血紊亂，導致臟腑失和，疾病難愈，甚至可導致墮胎、小產［5］。臨床觀察研究表明，心理評價及心理干預在胎漏、胎動不安病的護理中具有顯著效果，采用心理評價及干 預措施的妊娠期婦女先兆流產治療效果更好［6］。傅金英教授在臨床工作中，注重對胎漏、胎動不安患者進行心理疏導，告知該疾病的生理病理及預后轉歸，囑其注意休息，避免勞累，禁房事，調情志。尤其是對習慣性流產患者，更加熱誠關懷她們，消除其緊張、煩躁情緒及恐懼心理，增強其信心，提高安胎成功率。

2.4 中西合參 傅金英教授指出，安胎過程一定要動態監護，避免盲目保胎，影響母體。西醫的各種輔助檢查應貫穿于中醫藥治療全程之中，既作為治療效果的評定指標，又為下一步治療提供依據。血清孕酮和β-HCG 在早期先兆流產的檢測中存在著重要的意義［7］，彩超對胚胎、胎兒宮內發育狀況進行評估。若患者孕酮值偏低，需補充孕酮對癥治療。若治療過程中，出現難免流產，陰道大量出血，則需及時入院清宮處理，切勿貽誤病情。

3 驗案舉隅

宋某，女，41 歲，已婚。2017 年10 月30 日初診。主訴：停經39 天，陰道少量出血5 天。病史：平素月經規律，末次月經2016 年9 月22 日。5 天前勞累后出現陰道少量出血，量少，色暗紅，呈間斷性，伴腰酸困，偶有小腹隱痛，自覺乏力、氣短，無惡心嘔吐等癥狀，納眠可，二便調。舌淡苔薄白，脈沉細。彩超示：宮內可見6 mm×3.7 mm 囊性物，未見卵黃囊及胚芽回聲；查孕酮值17.00 ng/mL；血β-HCG 值401.12 mIU/mL。診斷：胎動不安病；辨證：脾腎氣虛。中醫處方：菟絲子30 g，桑寄生15 g，續斷20 g，杜仲15 g，山茱萸15 g，黃芪30 g，黨參20 g，白術15 g，茯苓15 g，白芍20 g，當歸10 g，黃芩炭12 g，黃柏炭15 g，地榆炭15 g，仙鶴草30 g，陳皮12 g。7 劑，水煎服。西醫處方：地屈孕酮片，10 mg，1 日2 次，口服；黃體酮注射液：20 mg，1 日1 次，肌肉注射。

2017 年11 月7 日二診：訴陰道出血減少，現偶有少量淡褐色分泌物，無腰酸腹痛，偶有乏力、惡心，納差，眠可，二便調。舌淡苔薄白，脈沉。彩超示：宮內可見13 mm×10 mm 妊娠囊，可見卵黃囊及少量胚芽回聲；查孕酮值21.30 ng/mL；血 β-HCG 值4 736.52 mIU/mL。上方基礎上加健脾和胃、降逆止嘔、理氣安胎之品，具體方藥如下：上方加紫蘇葉12 g，砂仁12 g，雞內金20 g。西醫處方遵上。

2017 年11 月14 日三診：訴服藥3 天后陰道出血停止，現無陰道出血，無腰酸腹痛，無惡心嘔吐、乏力氣短等不適，納可，眠可，二便調。舌淡紅苔薄白，脈滑。查孕酮值28.37 ng/mL；血 β- HCG 值50 635.27 mIU/mL。具體方藥如下：上方改黃芩炭為黃芩，減地榆炭、黃柏炭。西醫處方：地屈孕酮片，10 mg，1 日2 次，口服。囑其定期圍保，不適隨診。3 個月后電話回訪示：其后無陰道出血，胎兒發育良好。

按語： 本病例中患者妊娠后出現陰道出血、 腰酸腹痛、 乏力氣短等一派脾腎氣虛之象， 歸屬于中醫胎漏、胎動不安病的范疇， 總治療原則為補腎健脾， 清熱安胎，故給予中藥壽胎丸合四君子湯為基礎方， 加之清熱涼血止血之品， 一助止血， 二則清熱安胎， 防諸補藥溫燥傷陰。 因患者孕酮值偏低， 故西醫給予補充孕酮對癥處理。二診患者出血明顯減少， 故上方續服， 因患者出現惡心納差等脾胃癥狀， 故加入紫蘇葉、 砂仁理氣安胎， 加入雞內金健胃消食、 防諸補藥滋膩礙胃。 三診患者諸癥消失， 故適當減量涼血止血之品， 繼續補益脾腎、 固沖安胎鞏固療效。 胎漏、 胎動不安病的治療以補腎健脾為本，佐以清熱安胎， 并靈活隨癥加減。