老齡化背景下城市社區衛生服務發展的對策研究

顏 亮

（徐州醫科大學教務處，江蘇 徐州 221004）

城市社區衛生服務涉及千家萬戶，為城市居民提供預防、保健、醫療、康復、健康教育和計劃生育技術指導為一體的公共衛生和基本醫療服務。2009 年，國家出臺了《醫藥衛生體制改革近期重點實施方案（2009—2011 年）》，提出基本醫療衛生制度作為公共產品向全民提供，實現人人享有基本醫療衛生服務，這是我國醫藥衛生事業發展從理念到體制的重大變革。2015 年，國務院辦公廳印發《關于推進分級診療制度建設的指導意見》（國辦發〔2015〕70 號），明確鼓勵地方探索醫聯體改革模式，推動醫院和基層醫療衛生機構建立上下分工協作的機制。進入21 世紀，我國已進入老齡化社會，醫學模式、疾病譜、死亡譜發生重大變化。隨著我國經濟實力不斷增強，人民群眾醫療服務需求的日益多樣化以及要求的提高與政府衛生資源有限性的矛盾更加突出。城市社區衛生工作是推進衛生改革與發展的關鍵。加強城市社區衛生工作，是緩解社區居民“看病難”“看病貴”問題的有效途徑。

本文從堅持社區衛生服務的公益性質，推進社區衛生服務機構多中心治理，構建城市社區衛生服務人才高地，創新社區衛生服務的發展模式四個方面，對城市社區衛生服務發展提出對策，以期能夠找到老齡化背景下城市社區衛生發展的新路徑。

1 堅持社區衛生服務公益性質 完善社區衛生財務機制

1.1 完善社區衛生公共財政制度設計 政府審計部門加強公共衛生服務補助經費和專項經費的監管、審計披露和會計核算工作，對政府財政投入的過程進行審計、核算和監督。同時引入外部監督機制，經過審計的財務報告要通過網絡對社會公開，接受公眾監督。

1.2 加強社區衛生公共財政預算管理 政府制定城市社區公共衛生服務項目經費補助標準，合理確定補助金額。根據社區衛生服務發展的需求，做好專項經費的預算。各項經費實行項目管理，經考核后“以獎代補”。

1.3 加強社區衛生公共財政收支管理 政府制定社區衛生服務的財政補助政策及財務收支管理辦法。通過政府購買服務，鼓勵社區衛生機構競爭。通過轉移支付，使更多的貧困人口享受社會保障。政府部門在決定購買什么衛生服務、向哪些地區和人群提供財轉移支付有著更大的話語權［1］。科學合理地制定財政選擇服務的范圍、服務規范和服務標準成為政府公共財政管理的關鍵。社區衛生機構在獲得公共支出的穩定支撐的同時，將會面臨提高服務效率和質量的要求。

2 多中心治理 解決社區衛生機構治理的瓶頸

社區衛生涉及政府、非政府組織、居民等多個利益主體。如何處理不同利益群體之間的平衡是一個現實的問題。此外，社區衛生服務發展中還面臨資金短缺、多元社區衛生服務機構改革的迫切問題。

2.1 政策引導 統籌協調 加快社區衛生發展 在發展社區衛生服務上，要強化政府對社區衛生工作的統籌管理職能，社區衛生不僅僅是衛生行政部門的事，還涉及到政府其他多個部門。政府應加大統籌、協調、依法推進力度，出臺有利于社區衛生發展的政策。除了作為社區衛生治理起主導作用的政府之外，還應積極培育其他多元利益主體，主要包括居民、非政府組織等，讓他們參與社區衛生的治理，如建立政府衛生、財政、社保、民政等部門、街道辦事處、居民代表等多方參與的社區衛生服務績效考評機制；政府出臺政策，加強對社會組織的培育、引導和監督，讓它們承擔服務性、社會性的職能，創設共同治理的社區衛生環境［2］。

2.2 引入市場運行機制 促進社區衛生發展 社區衛生服務中的預防、健康教育等服務項目具有準公共物品特性，存在著“市場失靈”，因此不能完全通過市場完成社區衛生資源的優化配置。通過政府購買社區衛生服務，引入大醫院、企業、社會資本進入城市社區衛生領域，可以有效的解決這一問題。現階段社區衛生市場的需求是居民對醫療衛生服務需求的多樣性，包括幼兒保健、精神心理保健、康復、老年人保健等，而目前的社區衛生機構不能完全承擔六位一體的功能。政府應出臺措施，引導社會資本在堅持公益性質的前提下，興辦社區衛生保健中心，老年護理院等基層衛生機構，作為政府主辦社區衛生機構的補充。

2.3 發揮居民與非政府組織的參與治理功能 居民與非政府組織可以彌補市場和政府的不足，完成政府、市場、社區衛生機構不能有效完成的社會職能。加強宣傳教育，使居民了解社區衛生服務，形成合理使用社區衛生服務的觀念；建立社區居民評議制度，調動居民參與社區治理的積極性。提高非政府組織在社區治理的話語權。成立以居民為中心的非政府組織，承擔起向居民宣傳相關醫療衛生法規及相關知識的任務，從非政府的角度監督醫療衛生單位行為。如糖尿病患者俱樂部、高血壓患者俱樂部、健康活動中心等。

3 多方舉措 構建城市社區衛生服務人才高地

3.1 改革社區衛生機構人事管理機制和考核分配機制 實行定崗定編、全員聘用、崗位管理。社區衛生工作人員個人收入與其提供服務的數量、質量、居民滿意度以及醫藥費用合理控制等指標掛鉤，推行以崗位工資和績效工資為主的收入分配辦法，提高基層社區衛生機構工作人員基本待遇，調動了工作人員的積極性。

3.2 健全大醫院和預防保健機構對口支援社區衛生機構的制度 隨著分級診療制度、家庭醫生簽約服務等工作的開展，分流到基層醫療衛生機構的患者和病種數量均增多，這對基層人才隊伍建設提出了更高的要求［3］。加強技術支持、業務指導和人員培訓，社區衛生服務人員可采取脫產培訓的方法，到大醫院和預防保健機構進行重點培養。

3.3 吸引高校畢業生到社區衛生機構就業 落實國家有關醫學本科畢業生在基層醫療單位工作的優惠政策；支持畢業生參加住院醫師規范化培訓，使畢業生符合社區衛生工作的需要；完善全科醫師執業注冊管理辦法；解決社區工作的衛生技術人員職稱晉升問題，給予適當政策傾斜［4］。

4 以人為本 創新社區衛生服務的發展模式

社區衛生機構要在堅持公益性的前提下，強化公共衛生服務職能，按照“六位一體”綜合服務的要求，規范社區衛生服務內容，切實擔當起“守門人”職責。在此基礎上，借鑒國內外社區衛生服務治理的先進經驗，探索適宜城市社區衛生服務治理的發展模式，促進城市社區衛生機構的健康發展。

4.1 社區衛生機構營銷模式 越來越多的社區衛生機構在注重自身內涵建設的同時，追求社會效益，以促進自身發展。適宜的營銷策略可以使社區衛生機構達成上述目標。社區衛生機構要以居民的滿意度、機構差異化為營銷原則，進行自我宣傳。差異化指的是社區衛生機構與別的機構相比，在就醫環境、服務流程、服務形象、就診后跟蹤服務等方面要形成有自己特點的差異化優勢。具體的營銷方法有：通過媒體報道社區衛生服務機構；利用節假日開展健康專題活動；積極參與公益活動等。

4.2 社區衛生機構組織文化模式 組織文化建設是社區衛生服務機構綜合能力的重要組成部分，是振奮工作人員精神、激發工作熱情的重要手段。組織文化包括質量文化和服務文化。強調組織文化，就是強調社區衛生機構的使命感和價值觀。社區衛生機構在給居民提供健康服務的時候，不是靠各種規章制度，而是要用文化凝聚自己的工作人員，用使命和精神把社區工作人員、居民緊緊凝聚住。社區衛生機構要發展，必須重視質量和服務文化。

4.3 社區衛生機構的社區養老模式 在醫學模式、疾病譜、死亡譜發生重大變化及人口結構進入老齡化的情況下，國家大力發展社區衛生，允許社會資本進入基層衛生領域。社區衛生機構可以參照日本福嶋醫院的模式，創建以社區醫療為中心，集醫療、保健、養老為一體的社區醫療復合體模式，為社區老人提供優質、便捷的服務［5］。