疾病診斷和中醫(yī)證候分類結(jié)合：現(xiàn)狀和未來＊

劉 斌，呂 誠，呂愛平

（1.中國中醫(yī)科學(xué)院中醫(yī)臨床基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)研究所 北京 100700；2.香港浸會(huì)大學(xué)中醫(yī)藥學(xué)院 香港特別行政區(qū) 999077）

疾病診斷是醫(yī)學(xué)過程中的核心和關(guān)鍵，也是對人體健康狀態(tài)的分類，診斷結(jié)果決定了不同的治療方法[1]。在中醫(yī)臨床個(gè)體化診療的過程中，以中醫(yī)證候分類為依據(jù)提出與之相對應(yīng)的治法和方藥，構(gòu)建中醫(yī)臨床實(shí)踐的辨證論治體系，是繼承發(fā)展中醫(yī)藥學(xué)、創(chuàng)新生物醫(yī)學(xué)的重要手段和途徑，也是中西醫(yī)結(jié)合優(yōu)勢互補(bǔ)的重要理論表現(xiàn)形式[2,3]。中醫(yī)證候分類以區(qū)別于現(xiàn)代疾病診斷的分類思維模式對不同個(gè)體進(jìn)行區(qū)分，可以概括為同病異證和異病同證，因此更具個(gè)體化特點(diǎn)。將中醫(yī)證候分類與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)疾病診斷相結(jié)合，是中國醫(yī)學(xué)工作者具有原創(chuàng)思維的醫(yī)學(xué)研究和實(shí)踐工作，是一種創(chuàng)新臨床診斷模式，有利于促進(jìn)個(gè)體化醫(yī)療的發(fā)展，具有廣闊的研究和應(yīng)用前景，近年來一直受到國內(nèi)外研究者的關(guān)注[4-7]。本文以類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎（Rheumatoid Arthritis,RA）及其典型證候?yàn)榍腥朦c(diǎn)，對中醫(yī)證候分類研究的現(xiàn)狀進(jìn)行闡述，以期為未來疾病診斷和中醫(yī)證候分類相結(jié)合提供研究思路和方法的參考。

1 中醫(yī)證候分類的生物學(xué)基礎(chǔ)研究

1.1 同病異證研究

同病異證，是指同一種疾病，因時(shí)、因地、因人不同，或由于病情進(jìn)展程度、病機(jī)變化，所表現(xiàn)出不同的證候。RA是一種慢性、系統(tǒng)性、進(jìn)行性的疑難疾病，屬于中醫(yī)學(xué)“痹證”范疇，也是中醫(yī)臨床優(yōu)勢病種之一。辨證論治是中醫(yī)治療RA的特色，八綱辨證是中醫(yī)辨證體系中的重要組成部分，寒、熱、虛證候是RA辨證論治的關(guān)鍵問題[8,9]。研究團(tuán)隊(duì)通過收集臨床中典型RA寒、熱、虛證患者的血液樣本，并開展了組學(xué)技術(shù)檢測，對得到的數(shù)據(jù)進(jìn)行生物信息學(xué)分析，初步研究了RA寒、熱、虛證候基于基因組學(xué)和代謝組學(xué)的生物學(xué)基礎(chǔ)。

前期研究中，運(yùn)用基因組學(xué)方法，將健康志愿者、臨床典型RA寒、熱證患者的基因組學(xué)信息差異進(jìn)行了對比。同時(shí)在此基礎(chǔ)上，運(yùn)用網(wǎng)絡(luò)分析探索了RA虛證患者的基因表達(dá)譜與寒、熱證候的相關(guān)性。結(jié)果發(fā)現(xiàn)小G蛋白信號通路、脂肪酸代謝過程中的氧化還原反應(yīng)和T細(xì)胞增殖與RA寒、熱證候相關(guān)[10]。同時(shí)，寒證與熱證存在差異基因表達(dá)，其中EIF4A2、CCNT1和IL7R與細(xì)胞增殖和JAK-STAT級聯(lián)的調(diào)節(jié)有關(guān)，是RA寒證的重要基因標(biāo)記物，且Toll樣受體信號通路與RA寒證有關(guān)；PRKAA1、HSPA8和LSM6與脂肪酸代謝和I-κB kinase/NF-κB級聯(lián)有關(guān)，是RA熱證的重要生物標(biāo)記物，且鈣離子信號通路、細(xì)胞黏附分子、過氧化物酶體增殖激活受體信號通路以及脂肪酸代謝途徑與RA熱證相關(guān)聯(lián)[8,11-13]；虛證與Toll樣受體激活NF-κB調(diào)節(jié)基因轉(zhuǎn)錄和細(xì)胞凋亡通路具有潛在相關(guān)性，并與免疫反應(yīng)有關(guān)[9]。在中醫(yī)理論指導(dǎo)下，結(jié)合現(xiàn)代研究成果，采用去勢法、羥基脲法和尾根部皮下注射Ⅱ型膠原與不完全弗氏佐劑混合物的方法，制作出腎虛證的RA病證結(jié)合動(dòng)物模型[14]，以及采用腹腔注射利血平方法和尾根部皮下注射Ⅱ型膠原與不完全弗氏佐劑混合物的方法，制作出脾虛證RA病證結(jié)合動(dòng)物模型[15]，為中醫(yī)病證結(jié)合動(dòng)物模型的研究提供了參考。基于RA患者類風(fēng)濕因子的陰性和陽性表達(dá)，研究團(tuán)隊(duì)將其分為不同特征群體并進(jìn)行了基因組學(xué)研究，結(jié)果顯示類風(fēng)濕因子陰性和陽性的RA患者分別具有不同的基因表達(dá)譜，并且差異于RA寒、熱證候的基因表達(dá)[16]，這為中醫(yī)學(xué)的同病異證理論提供了基因表達(dá)譜證據(jù)。

前期對RA寒、熱證候開展的代謝組學(xué)研究工作發(fā)現(xiàn)，對細(xì)胞凋亡的調(diào)節(jié)是RA患者寒、熱證候分子水平的主要差異，RA寒證通過抑制核轉(zhuǎn)錄因子E2相關(guān)因子2途徑導(dǎo)致了細(xì)胞凋亡，而RA熱證通過激活半胱氨酸蛋白酶-8從而活化細(xì)胞凋亡[11]。基于液相色譜-質(zhì)譜聯(lián)用與氣相色譜-質(zhì)譜聯(lián)用儀檢測平臺，研究團(tuán)隊(duì)對RA患者寒、熱證候進(jìn)行了血漿代謝組學(xué)分析，結(jié)果顯示RA熱證患者體內(nèi)的膠原分解程度高于寒證患者。RA熱證顯示血漿中糖基多酚酸酯、脯氨酸、單一不飽和磷酸膽堿的血漿濃度升高，但尿素、游離脂肪酸和多元不飽和磷酸膽堿的含量有所下降[12,17,18]，而RA寒證患者機(jī)體蛋白質(zhì)合成過程大于蛋白質(zhì)分解，并且與蛋白質(zhì)和膠原蛋白分解的代謝紊亂，糖降解活性和氧化的降低，能量消耗的增加有關(guān)[19]。這些研究結(jié)果表明，代謝組學(xué)技術(shù)能夠?yàn)橹嗅t(yī)學(xué)同病異證分類的科學(xué)解析提供有力的證據(jù)。

1.2 異病同證研究

作為中醫(yī)證候理論的重要分支，異病同證是指不同的疾病，在其發(fā)展過程中，出現(xiàn)了相同的證候，因而可以采用同一方法治療的辨證論治思路。對于其生物學(xué)基礎(chǔ)的研究，可以促進(jìn)科學(xué)闡釋中醫(yī)證候分類的原理，也為疾病診斷的創(chuàng)新探索提供參考。團(tuán)隊(duì)在前期代謝組學(xué)研究中，檢測分析了RA、骨性關(guān)節(jié)炎、強(qiáng)直性脊柱炎和痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎4種關(guān)節(jié)疾病患者的血清樣本，探索相關(guān)代謝缺陷。結(jié)果顯示高絲氨酸、天冬氨酸、乳酸、4，8-二甲基壬基肉堿、二羥基富馬酸、甘油醛6個(gè)代謝物是四種關(guān)節(jié)炎共有的潛在代謝標(biāo)志物，參與的以丙酮酸-乳酸代謝通路為核心的相關(guān)通路顯示能量代謝在缺氧狀態(tài)下的亢進(jìn)是關(guān)節(jié)出現(xiàn)炎癥、損害的共同病理基礎(chǔ)[20]，為中醫(yī)學(xué)異病同證理論提供了分子層面的科學(xué)證據(jù)。

前期工作中，本研究團(tuán)隊(duì)對RA和冠狀動(dòng)脈疾病（Coronary Artery Disease，CAD）的證候、醫(yī)學(xué)檢查指標(biāo)和用藥規(guī)律進(jìn)行了高通量綜合文本挖掘技術(shù)研究，結(jié)果顯示RA和CAD在中醫(yī)證候分類規(guī)律上具有一致性，提示兩種疾病存在共同的潛在生物學(xué)基礎(chǔ)[21]。在此基礎(chǔ)上，研究團(tuán)隊(duì)采集了RA、CAD和2型糖尿病（Type 2 Diabetes,T2D）患者與健康志愿者的外周血進(jìn)行了差異表達(dá)基因的比較和分析，并且對這3種疾病的信號通路和分子網(wǎng)絡(luò)進(jìn)行生物信息學(xué)預(yù)測。研究結(jié)果顯示共同的作用通路存在于RA與CAD中[22]。基于異病同證對RA和T2D開展的生物學(xué)基礎(chǔ)研究中，發(fā)現(xiàn)RA和T2D在炎癥與凋亡、T淋巴細(xì)胞、氧化應(yīng)激反應(yīng)、細(xì)胞因子和黏附分子的介入等過程具有共性表達(dá)。同時(shí)，根據(jù)預(yù)測結(jié)果進(jìn)行了RA和T2D動(dòng)物模型實(shí)驗(yàn)，部分驗(yàn)證了中藥復(fù)方桂枝芍藥知母湯在治療這兩種疾病的過程中均有一定的作用[23,24]。

2 中醫(yī)證候分類的相關(guān)臨床研究

2.1 臨床療效及安全性

在疾病診斷的基礎(chǔ)上，利用中醫(yī)四診信息對疾病再次進(jìn)行科學(xué)證候分類，可指導(dǎo)臨床實(shí)踐，提高中醫(yī)藥治療疾病的療效[1]。在前期探索西藥聯(lián)合療法對比中藥療法的藥理網(wǎng)絡(luò)研究中，結(jié)合RA寒、熱證候隨機(jī)對照試驗(yàn)的臨床數(shù)據(jù)，建立了蛋白質(zhì)-蛋白質(zhì)相互作用網(wǎng)絡(luò)，探索了寒、熱證候影響RA療效的機(jī)制，發(fā)現(xiàn)西藥聯(lián)合療法更適用于RA寒證，而中藥療法更適用于RA熱證[25]。對RA寒、熱證候生物學(xué)基礎(chǔ)的探索，為中醫(yī)證候分類機(jī)制的深入研究提供了科學(xué)證據(jù)，也提示了中醫(yī)證候分類在中醫(yī)臨床個(gè)體化精準(zhǔn)診斷、提高臨床療效的過程中具有重要意義。

在前瞻性隨機(jī)對照試驗(yàn)研究中，探索分析RA患者的中醫(yī)四診信息及臨床安全性。結(jié)果提示在美國風(fēng)濕病學(xué)會(huì)20%改善標(biāo)準(zhǔn)（the American College of Rheumatology 20%improvement，ACR20）下，RA患者常見的18項(xiàng)中醫(yī)臨床癥狀不僅對臨床療效具有預(yù)測作用，同時(shí)也能反映寒、熱、虛證候以及關(guān)節(jié)局部病情[18,26-28]。根據(jù)RA患者舌象與臨床療效關(guān)聯(lián)的前期研究，結(jié)果顯示中藥在白苔和黃苔患者中的臨床療效沒有顯著差異，而西藥在白苔患者中的療效要高于黃苔患者；中藥對灰白舌質(zhì)的患者療效較差，而西藥對紅色或紫色舌質(zhì)的患者療效較差[29]。通過采集有效和無效的RA患者病例，結(jié)合統(tǒng)計(jì)學(xué)方法，對相關(guān)證候信息進(jìn)行分析，得到了中醫(yī)療法更適用于RA虛證患者，而西藥聯(lián)合療法對RA寒證患者更有效的結(jié)果。同時(shí)發(fā)現(xiàn)C反應(yīng)蛋白在RA寒、熱證患者中有明顯差異，可能作為RA寒、熱證候分類的客觀指標(biāo)之一[28,30]。

基于前期隨機(jī)臨床試驗(yàn)的研究，結(jié)果大多表明西藥聯(lián)合療法的效果優(yōu)于中藥療法[31]，因此，研究團(tuán)隊(duì)開展了通過中醫(yī)證候信息確定適應(yīng)證的兩次臨床試驗(yàn)研究，探索其與提高中醫(yī)臨床療效之間的關(guān)聯(lián)[32]。第一次臨床試驗(yàn)開放納入159例RA活動(dòng)期患者，并采用所選中藥方案進(jìn)行為期24周的臨床干預(yù)，得到了該方案對RA適應(yīng)證的結(jié)果，并形成RA中成藥治療的專家共識[33]。在第一次臨床試驗(yàn)的基礎(chǔ)上，開展為期24周的第二次多中心隨機(jī)陽性藥對照雙盲試驗(yàn)，結(jié)果顯示中藥組的臨床療效比第一次臨床試驗(yàn)的療效有所提高，與陽性藥對照組相比，兩組試驗(yàn)的ACR20療效相當(dāng)[34]，明確了中醫(yī)證候分類是提高中醫(yī)藥臨床療效的重要途徑，為制定標(biāo)準(zhǔn)、規(guī)范的中醫(yī)臨床治療指南提供了重要依據(jù)[35]。

前期的用藥安全性研究結(jié)果提示CRP水平的降低和頭暈癥狀是胃腸道不良反應(yīng)的危險(xiǎn)因素，在使用雷公藤制劑治療RA時(shí)，則是遺尿和精神疲倦。肝臟不良反應(yīng)的危險(xiǎn)因素是較高的IgG水平和畏寒癥狀，而在使用雷公藤制劑治療RA時(shí)，則是四肢發(fā)冷癥狀[25,36]。在證候分類與中藥安全性的基礎(chǔ)研究中，前期通過觀察壯骨關(guān)節(jié)丸對不同證型骨性關(guān)節(jié)炎大鼠主要臟器的影響程度，發(fā)現(xiàn)對腎虛型骨性關(guān)節(jié)炎大鼠的肝臟損傷較小，而對于正常大鼠的肝臟損傷較大[37]，在探索白附片對正常和腎陽虛大鼠毒性效應(yīng)的研究中，結(jié)果提示白附片對正常大鼠的毒性效應(yīng)較腎陽虛模型更為明顯[38]，推測壯骨關(guān)節(jié)丸和白附片的毒性反應(yīng)與疾病的中醫(yī)證候類型相關(guān)，反映出對證使用有毒中藥是控制其毒性的有效措施，為詮釋其科學(xué)內(nèi)涵提供了實(shí)驗(yàn)證據(jù)[39]。

2.2 藥物聯(lián)用及新藥研發(fā)

中醫(yī)證候分類不僅可以提高中醫(yī)臨床療效及用藥安全性，而且有利于對藥物聯(lián)用進(jìn)一步闡釋，指導(dǎo)西藥的精準(zhǔn)使用，同時(shí)結(jié)合組學(xué)技術(shù)、整合藥理學(xué)方法和系統(tǒng)生物學(xué)技術(shù)，為中藥新藥研發(fā)提供新的思路。

前期工作中，基于敏感關(guān)鍵詞頻數(shù)統(tǒng)計(jì)的數(shù)據(jù)分層算法，發(fā)現(xiàn)現(xiàn)代醫(yī)家治療類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎骨破壞的有效中藥復(fù)方以益氣養(yǎng)血藥為主，補(bǔ)腎、活血、祛風(fēng)濕藥為輔[40]，體現(xiàn)祛邪與扶正標(biāo)本兼治的辨證論治思路。研究發(fā)現(xiàn)，基于中醫(yī)證候分類治療RA的過程中，甲氨蝶呤（Methotrexate，MTX）聯(lián)合用藥的療效在RA寒證、熱證患者中有明顯差異，且前者高于后者[28,41]。通過對川芎的主要有效活性成分川芎嗪（Tetramethylpyrazine，TMP）進(jìn)行生物信息學(xué)研究，發(fā)現(xiàn)TMP通過RGS蛋白對G蛋白偶聯(lián)受體信號進(jìn)行負(fù)調(diào)控，從而作用于RA的可能機(jī)制[42]，并在此基礎(chǔ)上進(jìn)行了實(shí)驗(yàn)驗(yàn)證，結(jié)果顯示TMP聯(lián)合傳統(tǒng)抗RA藥物來氟米特（Leflunomide，LEF）組比TMP單用組和LEF單用組更能夠顯著抑制膠原誘導(dǎo)關(guān)節(jié)炎大鼠的血小板活化和炎癥反應(yīng)[43]，為下一步開展中醫(yī)證候分類的藥物聯(lián)用治療RA的臨床試驗(yàn)奠定了基礎(chǔ)。

基于中醫(yī)證候分類思想，結(jié)合組學(xué)技術(shù)、整合藥理學(xué)方法和系統(tǒng)生物學(xué)技術(shù)，研發(fā)新成分組合藥物是更具創(chuàng)新性的藥物開發(fā)模式[44]。前期研究以RA熱證為切入點(diǎn)，通過構(gòu)建、分析其對應(yīng)的分子網(wǎng)絡(luò)及藥物靶標(biāo)網(wǎng)絡(luò)，發(fā)現(xiàn)GM-CSF信號通路，CTLA4信號通路，T細(xì)胞受體信號通路及輔助T細(xì)胞中的CD28信號通路是RA熱證分子網(wǎng)絡(luò)和對證中藥靶點(diǎn)的分子網(wǎng)絡(luò)共有的生物學(xué)通路，是對證中藥治療RA熱證“藥-證對應(yīng)”的分子生物學(xué)機(jī)制之一[45]，為進(jìn)一步的機(jī)制研究和新藥研發(fā)提供了參考。研究團(tuán)隊(duì)通過骨破壞關(guān)鍵分子CKIP-1[46]和miR214[47]的靶蛋白，分別構(gòu)建了分子網(wǎng)絡(luò)并與RA寒、熱證候網(wǎng)絡(luò)進(jìn)行生物信息學(xué)分析，結(jié)果提示CKIP1和RA熱證網(wǎng)絡(luò)的共同分子是CTNNB1。在此基礎(chǔ)上，將利用分子修飾技術(shù)和適配子遞送技術(shù)[48]開展治療RA的新藥研發(fā)。

圖1 疾病診斷與中醫(yī)證候分類結(jié)合研究模式圖

3 小結(jié)

中醫(yī)證候分類在以疾病診斷和治療為目標(biāo)的基礎(chǔ)研究、臨床研究、藥物研發(fā)過程中扮演著越來越重要的作用。將疾病診斷和中醫(yī)證候分類結(jié)合起來是未來醫(yī)學(xué)發(fā)展的趨勢，也是中國具有原創(chuàng)性并可以領(lǐng)先世界的重點(diǎn)研究領(lǐng)域。本研究團(tuán)隊(duì)在既往的工作基礎(chǔ)上將進(jìn)一步拓寬思路，在整合藥理學(xué)、代謝組學(xué)、分子修飾技術(shù)、適配子遞送技術(shù)等新的科學(xué)理念和技術(shù)的支撐下，繼續(xù)探索中醫(yī)證候分類的生物學(xué)基礎(chǔ)、臨床療效及安全性和新藥研發(fā)等領(lǐng)域，以期在未來疾病診斷和中醫(yī)證候分類結(jié)合的研究中提供更多的科學(xué)證據(jù)和參考方法。