楊亞琴教授柴胡桂枝湯防治癌性疼痛經驗

高雪云 楊亞琴

（1 河南中醫藥大學第二臨床醫學院，河南 鄭州 450046；2 河南中醫藥大學第二附屬醫院腫瘤科，河南 鄭州 450002）

如今癌癥的發病率和病死率越來越高，早期癌癥手術治療后5年生存率較高［1-2］。而中晚期癌癥患者通常遭受劇烈、持久且難以緩解的癌痛，嚴重影響其生活質量［3-5］。在我國，60%～90%［6］的晚期癌癥患者常伴有不同程度的疼痛，嚴重影響了患者的身心健康，因此，有效緩解癌痛對抗癌治療有重要臨床意義［7］。

癌性疼痛主要是指腫瘤細胞浸潤、轉移、擴散或壓迫有關組織及癌癥治療過程中產生的疼痛［8］。這種疼痛不同于炎性痛或神經痛，通常是多種機制引起的逐漸加劇且持續長久［9］的疼痛。癌痛表現形式很多，如肝癌腹腔轉移后導致腹痛；肺癌侵犯胸膜可出現胸痛；宮頸癌患者有會陰部及大腿內側疼痛。中晚期癌癥患者，疼痛常劇烈而持久，極容易加速病情惡化，也嚴重影響了患者的生活質量［10-11］。引起癌痛的原因多種多樣，如手術、放化療、腫瘤浸潤等均可引發癌性疼痛［12］。臨床上腫瘤本身、腫瘤治療所致的疼痛分別占80%、10%，與腫瘤相關的因素如便秘、衰弱、長期臥床等引起的疼痛占約8%。腫瘤患者極易產生驚恐、憂傷、抑郁等不良情緒，導致負面情緒-疼痛-負面情緒的不良循環。

西醫治療癌性疼痛的方法主要是藥物療法（三階梯止痛療法）和非藥物療法。三階梯止痛療法的定義如下：第一階梯（輕度疼痛）：非阿片類止痛藥加輔助藥物；第二階梯（中度疼痛）：弱阿片類加非阿片類止痛藥加輔助藥物；第三階梯（重度疼痛）：強阿片類加非阿片類止痛藥加輔助藥物。代表藥物有羥考酮與嗎啡，該類藥物尚無“天花板效應”。此國際公認的療法雖可緩解多數癌痛但隨著藥物的升級、劑量的增加，會出現明顯的不良反應，如導致成癮、便秘、惡心、嘔吐、頭暈、嗜睡、呼吸抑制等，且對于吞咽功能障礙的患者療效較差。因而鎮痛藥應從小劑量開始，持續用藥。非藥物療法主要包括放射療法、神經阻滯療法、熱療法、心理療法等。

1 癌性疼痛的病因病機

癌性疼痛在中醫學中屬于“痛證”范疇。中醫認為癌痛的致病因素雖有痰飲、瘀血、情志所傷、寒、濕、熱、燥等，但大致可將癌痛總結為實痛和虛痛2類，其機制是“不通則痛”和“不榮則痛”。“不通則痛”是由于氣機失調、瘀血內阻、寒邪凝滯、痰濕結聚、毒熱內結閉阻臟腑經絡，導致氣血運行不暢而疼痛；“不榮則痛”則是久病臟器衰弱、血行遲緩等無法濡養機體而引起疼痛。

2 治療用藥

楊亞琴，主任醫師，教授，研究生導師，國家級腫瘤重點專科學術帶頭人，省級知名專家，河南省中醫院腫瘤科主任，河南省中醫、中西醫結合腫瘤專業委員會副主任委員、河南省抗癌協會傳統專業委員會副主任委員。從事中西醫結合治療腫瘤20余年，擅長應用經方辨證治療食管癌、肺癌、肝癌、乳腺癌、大腸癌等多種實體瘤，應用微創（粒子、射頻、氬氦刀）消融實體腫物，大大改善了腫瘤病患者的生活質量及生存期。楊亞琴教授認為癌痛的病因病機復雜、臨床表現多樣，但治法不離“通利”和“補益”，對潛在的癌性疼痛患者盡早應用中醫治療，可避免大量使用止痛藥帶來的不良反應和依賴性。同時導師認為治療癌性疼痛的患者時不僅要對導致“不通則痛””和“不榮則痛”的因素進行治療，也應注重相關情緒因素的干預，治療惡性腫瘤時及早應用柴胡桂枝湯加減口服并配合心理療法，注重耐心地鼓勵患者以消除相關不良心理因素，可降低晚期惡性腫瘤發生嚴重疼痛的概率。柴胡桂枝湯的應用也體現了止痛和調理情緒2個方面。對于肺癌患者雖無胸痛者，若見到患者舌暗、脈澀等癥狀，導師多及早使用柴胡桂枝湯配合補陽、行氣血的中藥，從而預防瘀血引起的胸痛。再如，素體肝氣郁結的肝癌、乳腺癌患者在無明顯疼痛時酌情使用以柴胡桂枝湯為主方的中藥，可推遲患者出現胸協痛及胃脘痛的時間。

3 醫案舉隅

案1患者閻某，男，63歲。左腎透明細胞癌術后6個月，就診時見患者左腰疼痛，怕冷，乏力，自汗，腹脹，納寐可，大便4次/d，小便可，舌淡黯、苔薄膩，脈沉。導師給予柴胡桂枝湯加減，處方如下：柴胡15 g，桂枝25 g，黨參25 g，赤芍 25 g，白芍25 g，黃芩6 g，生半夏30 g，炙甘草10 g，熟地黃30 g，鹿角膠9 g，姜炭2 g，肉桂3 g，麻黃2 g，炒芥子6 g，炒白術30 g，黃芪15 g，防風15 g。服上方10劑后患者左腰疼痛、怕冷、乏力、自汗、腹脹均明顯緩解，后繼續守上方治療數月。

案2患者杜某某，男，52歲。胃黏膜內腺癌術后1月，就診見間斷腹痛，大便稍干，小便可，納寐欠佳，舌紅苔薄白，脈細。給予柴胡桂枝湯加減，處方如下：柴胡30 g，桂枝25 g，黨參15 g，赤芍、白芍各25 g，生半夏30 g，黃芩 6 g，熟地黃30 g，鹿角膠9 g，姜炭2 g，肉桂3 g，麻黃2 g，炒芥子6 g，炙甘草10 g。服上方14劑后，患者間斷腹痛、大便干均較前明顯改善，后繼續守上方治療數月。

4 討論

柴胡桂枝湯出自于《傷寒論》，是治療太少并病的主方。《金匱要略·腹滿寒疝宿食病脈證治》中柴胡桂枝湯用于治療“心腹卒中痛者”，為柴胡桂枝湯治療癌性疼痛提供了臨床依據。該方由小柴胡湯和桂枝湯二方相合而成，

小柴胡湯和解少陽、疏利三焦、調達上下內外、運轉樞機，兼補胃氣，使邪氣得解，樞機得利，以治少陽；桂枝湯調和營衛、陰陽，邪正兼顧，以解太陽。柴胡桂枝湯于理氣之中行血痹，利樞機以通陽氣，調和氣血以平陰陽，和則痛自止，該方體現了八法中的“和”法，即通過和解或調和之法，使半表半里之邪，或臟腑、陰陽、表里失和之證得以解除。柴胡桂枝湯寓苦辛、寒熱、升降、表里、攻補諸藥于一方之中，可起到調和氣血陰陽、調達升降、和血行絡、疏利三焦、扶正去邪的作用。導師應用柴胡桂枝湯防治癌性疼痛的治療也體現了中醫“治未病”的優勢，中醫認為凡是導致氣血陰陽失調者均可導致癌痛，利用柴胡桂枝湯的調和陰陽、氣血、寒熱三方面治療惡性腫瘤患者，以辨證論治為基本原則，維持人體的氣血陰陽失調是導師臨證預防和治療癌性疼痛的理論基礎，而不是一味的立足于使用止痛藥、消瘤藥。柴胡桂枝湯加減應用于癌癥患者，若血瘀者加用活血藥、氣滯者用理氣藥、失養者早用補益藥，可起到“無痛早防、有通治之”的效果。但畢竟柴胡桂枝湯屬于中藥，其療效緩慢而持久，故臨床上對于癌癥患者應及早應用，以推遲患者進入連嗎啡、杜冷丁止痛都無效才求助于中藥而拿不到臨床療效的階段。