中醫證候規范化進展與思考※

史云佳 吳 斌 李延萍*

（1 湖南中醫藥大學碩士研究生2018級，湖南 長沙 410007；2 重慶市中醫院風濕病科，重慶 400021）

證候是中醫學的核心，證候研究涉及其概念、分類、命名、量化等內容。多年來，許多學者圍繞證候進行了大量研究，但證候的實質依然十分模糊。如教材認為：“證是一組具有內在聯系的反映疾病階段性本質的癥狀集合”；而申維璽［1］認為，證是指存在于不同疾病發生發展過程中共同的、成套的功能、代謝、形態結構方面的變化；李兵等［2］認為，中醫證本質極為復雜，是一種多基因參與和調控的，具有時空性、系統性及層次性的臨床癥候群。由于對證候描述的角度不同，其定義可謂多種多樣，極易使人產生分歧?！白C候”到底是什么？目前許多專家仍然認為“證候”的概念模糊不清，在此，依舊談不上證候的研究已經取得突破性的進展。規范化是科學的特征之一，中醫的規范化是向現代化邁進的必要條件，自20世紀80年代以來，隨著中醫學術的發展及臨床科研工作的不斷投入，規范化已成為中醫界研究的關鍵問題。然而現如今在證候術語、命名及診斷標準上仍存在不規范的現象，阻礙了中醫的學術發展與學術交流，所以現在迫切需要對中醫證候進行規范化研究。

1 中醫證候規范化的現狀

1.1 命名的規范化研究 證候命名的規范化需要準確地體現疾病的本質，為臨床立法處方提供準確依據。然而如何規范證候名稱，業內的意見并不完全統一。如秦玉龍［3］以中醫信息系統為基礎，提出根據中醫專有名詞的常用程度，進行中醫專有名詞的規范化，進而規范中醫證候名稱。吳承玉［4］認為證候規范化應反映疾病某一階段的病因、病位、病性等內容，突出主要矛盾，為立法、處方、用藥提供依據。李晶等［5］認為要全面考慮“概括性與準確性統一、階段性與方向性統一、共性與個性統一、實用性與理論性統一、繼承性與創新性統一”。丁成華等［6］認為證候的命名應最大限度地包含證候的內涵，如病位、病性、病因等，同時應盡可能界定它的外延。由此可知，目前證候命名學術界還未達成一致意見。

1.2 分類的規范化研究 近年來，出現了很多證候分類標準，大致可概括為以下幾類：以病位為綱，如五臟六腑、氣血津液、三焦六經、衛氣營血等。名中醫李濟仁認為，辨識病位是中醫臨床辨證的關鍵。因藥物的作用部位有一定的趨向性，只有明確病位，方能恰到好處的組方用藥［7］。以病性為綱，如虛實寒熱等。劉寶厚提出了“病性診斷”體系，即將一切外感六淫邪氣，內生病理產物（內邪），以及相應的機體病理反應狀態等均概括歸納為“病性”［8］。以病種為綱。每個病名都包含了若干病種，如痰飲就包括痰飲、懸飲、溢飲、支飲等不同病種。除此之外還有三級結構的層次分類法、證候因素分類法等。不同分類法導致各種分類間結果是不一致的，這造成臨床醫生的困惑。同一患者，不同醫生證候診斷常不一樣，這既有臨床經驗的原因，也有證候不規范的因素，如若有一個規范的標準，就可減少這樣尷尬的局面。所以，證候分類的規范化還需進一步的研究。

1.3 診斷標準的規范化研究 目前，證候的命名與分類尚不統一，所以證候診斷的規范化亦無從談起。許多專家提出了完善證候診斷的意見。如尹必武［9］提出在病證結合的條件下，證候應對病因、病位、病性3個方面進行綜合概括。又如秦玉龍［3］認為以病為經、以證為緯，更能從整個發展過程中把握證的本質。事實上，過于強調證候可能易忽視疾病的演變規律，從病證結合入手更能從疾病的演變過程中把握證的本質，系統觀察不同西醫疾病的中醫病機演化規律，建立有針對性的證候診斷體系，是證候規范化的重要途徑。不過也有學者提出質疑，由于中西醫診療模式的差異，西醫是一種排他性的診斷思路，診斷時強調一元論，盡量排除一切干擾因素；中醫證候具有包容性，即辨證時要充分考慮各種影響因素，才能得到一個反映疾病本質的認識。所以將中醫的證放在西醫的病下進行研究，必然使靈活的中醫的證變得呆板［10］。對此，多數學者認為明確疾病的診斷是必要的，對于病情輕重的判斷和了解患者的預后有很大幫助。

2 規范化的研究方法

2.1 微觀辨證法 微觀辨證是中醫宏觀辨證基礎上認識疾病的深化。在20世紀80年代，沈自尹［11］首先提出，微觀辨證是醫生收集辨證資料過程中，借助西醫的先進技術，從微觀的角度認識機體的結構、功能、代謝等特點，這樣能更完整、準確地揭示證的實質，即用微觀指標變化識別證候。如今，微觀辨證研究取得了可喜的成果，如在我國第一部中醫微觀辨證專著《中醫微觀辨證學臨證要略》（解建國［12］著） 中，詳細記載了內、外、婦、兒各科疾病近40種，提出辨病與辨證、宏觀辨證與微觀辨證相結合，找出共性與個性，建立多維靶標的辨證論治體系。目前，微觀辨證已從最初的生化指標進展到如今的基因組、蛋白組等前沿檢測技術。如危北海［13］提出運用現代科學方法，對患者進行內在生理、生化等各多方面的檢測分析，既是闡明證候內在機理的需要，也可為輔助診斷提供客觀定量化指標。如在慢性乙型肝炎的診療中，對慢性乙型肝炎患者一方面確定中醫辨證分型，另一方面進行七項血清病毒感染標志的檢測，將實驗陽性結果歸納為重感染型、感染型、恢復型。發現血瘀證和虛熱證者多見于重感染型或感染型，恢復型者很少，而脾虛證和肝郁證則重感染型和恢復型均可見到，無明顯差異。郭振球［14］提出“司外揣內”的宏觀辨證應結合應用現代新科技，深入到細胞生化、免疫乃至基因調節，以闡明證傳變規律。例如高血壓病、心腦血管病，臨床以痰濁、瘀血、陰虛陽亢三證為常見，運用微觀辨證法分析發現引起血壓升高的原因是以6-酮前列腺素、血栓素B2升高為主。又如何軍鋒［15］進一步認為當前微觀辨證研究絕大多是生化指標，而蛋白質作為生化反應的核心，故辨證有必要深入到基因表達水平。如我們前期應用基因表達譜篩選到83個基因差異基因，應用支持向量機模型能較好地進行虛寒證的辨證分型［16］?？梢娢⒂^辨證是中醫宏觀四診的深化和擴展，對證的診斷起到了較好的輔助作用。

2.2 計量診斷法 參考計量方法，證候規范化也由定性向半定量過渡。計量診斷是通過對中醫證候宏觀和微觀證的量化來實現。如袁肇凱等［17］以中醫心病的心氣虛證、心血虛證和心脈瘀證為研究對象，從四診的指標入手，建立子“計量診斷指數表”，根據該表來計算病證的積分。又如李學中等［18］收集了8260例患者資料，分析了100種癥狀、體征在寒熱虛實辨證中的頻率，運用“最大似然法”擬定了診斷指數表，并進行了臨床驗證。另外，有研究者采用癥狀積分法進行證的規范化研究，如梁茂新等［19］按癥狀顯著輕重或持續時間等，分別給予等級評分，制定了虛證的量級賦分法，進行辨證要素的半定量研究。又如孟家眉等［20］采用了國際量表設計的方法，吸取中醫名家的經驗，將癥、舌、脈作為辨證項目，并賦予一定的分值，制定了辨證量表，經預試驗證明這種方法是可行的?？梢娪嬃吭\斷法為中醫證候規范化研究開辟了新的途徑。

2.3 流行病調查法 流行病調查法是將流行病學、生物統計學與衛生統計學等原理與臨床相結合，把群體作為研究對象，進行橫斷面調查和統計分析，從中獲取可信資料［21］，將中醫證候與流行病學調研方法以及多因素分析等統計學方法有機結合，正確運用流行病學調查的原則和方法對中醫證候進行研究，將會提高證候規范化研究的科學性、可靠性和真實性。近年來已有學者致力于這方面的研究，如賴世隆等［22］對96例血瘀證、107例非血瘀證患者的148項癥狀和體征進行調查，并用數理統計進行分析，擬定了血瘀證的診斷標準。又如趙玉秋等［23］對9個肝證型進行了辨證標準的全面研究，共調查5606例，涉及到126個病種，在證候規范化研究方面做了有益的探索。

2.4 多元統計方法 多元統計方法包括主成分分析、貝葉斯網絡技術、Logistic回歸、因子分析等?；诙嘣y計的判別分析是對樣本資料進行學習，得到判斷類別的規則，再進行多方面的考核，進而用于證候的診斷。黃小波等［24］采用76例難治性癲癇病患者的變量，通過建立Bayes判別函數，確立了腎虛精虧、肝郁痰凝、心脾兩虛和氣滯血瘀4個證型，并逐一回代判別分析，結果誤判率僅為14.73%，具有顯著的判別效果。又如陳寶君等［25］為了研究抑郁癥的宏觀辨證指標，以279例抑郁癥中肝腎陽虛證患者的指標為基礎，聯合貝葉斯網絡、聚類分析方法和綜合專家經驗確定了情緒低沉、神疲乏力、興趣減退、性欲減退、畏寒喜暖等12項辨證指標，為抑郁癥的中醫辨證提供客觀依據。

多元統計學方法的應用，加快了中醫證候診斷規范化研究的步伐，在一定程度上指導了中醫的辨證分型。然而，在應用上仍有不足之處，如采用方法不同，結果不同；樣本量較少、質量偏低，建立的模型的可重復性不高等。對此仍需收集大樣本資料進行重復性試驗研究，以建立更好的分析模型，才能切實地推動中醫證候分類識別的客觀化進程。

3 證候研究的展望

盡管目前中醫的證候規范化研究已取得了階段性的成果，但同時問題也不少，對于證名、分類、診斷標準還未統一認識的前提下，可以選擇某一具體證候進行規范化研究，爭取從點上取得突破。同時，需要認真總結已取得的經驗，對現階段存在的主要問題進行更有針對性的完善。首先，要打好基礎，如建立完整的、客觀的、統一的量化診斷標準，對證候名稱、辨證要素、診斷標準逐一進行梳理和規范化。其次，方法學上，需要在中醫整體思維的指導下，結合臨床流行病學調查、多元統計學等新方法進行研究，可取得事半功倍的效果。最后，應在中醫基礎理論指導下，不要過度強調特異性指標，應側重于中醫臨床，符合臨床的宏觀和微觀指標，才能更加貼合證候的實質。相信通過中醫證候的規范化研究的不斷深入，中醫學理論必會更加完善，中醫藥診療水平必將不斷提高。