新形勢下兒科實習醫師與住院醫師規范化培訓“一體化”臨床教學體系建立的初步研究

胡 琦，陳志強，曾 靖，廖 偉

(陸軍軍醫大學第一附屬醫院，重慶 400038)

一、現狀分析

近年來因人員短缺導致的兒科醫師荒成為全社會關注問題，也引起了政府高度重視，2016年5月18日國家衛計委聯合五部分發布了《關于加強兒童醫療衛生服務改革與發展的意見》，出臺一系列政策： 部分大學建立兒科學本科專業，擴大兒科研究生招生規模，擴大兒科住院醫師培訓規模等，并從收入及分配等機制陸續出臺一系列政策鼓勵醫學生從事兒科工作。據估算，未來10年，每年可能增加1萬名兒科醫師。因此對國家政策調控下未來急劇增加的兒科醫師、建立一個科學、合理的兒科醫生培養長期機制，對于保證兒科醫生的質量、保障兒童健康有重要意義。目前不同專業兒科醫師實習、規培的的時間、內容及要求標準差異大，建立兒科臨床實習及住院醫師培養相銜接的一體化臨床教學體系對于保證兒科醫師培養的連貫性及質量有實際意義。

二、原因探究

臨床實習及住院醫師規范化培訓經過多年臨床實踐證實是適應現代醫學發展和高層次醫學人才培養的重要途徑，目前我國已建立了較為完善的臨床實習及住院醫師規范化培訓制度。目前現階段兒科學住院醫師培訓存在培養對象水平、層次不一的問題，大多是實習學員為臨床醫學專業本科畢業后的學生(1998年教育部為拓寬專業面，決定將五個專業合并為臨床醫學專業，不再直接招收兒科本科生)。這些學生在本科階段的兒科學教學安排特別是實習時間(1月)少于原兒科學專業，且受醫患關系緊張影響，實習期間醫療臨床操作缺乏，這類學生進入規培階段后，很多臨床技能還得重新學，規培生也就成了高級實習生。而醫師規范化培訓內容應該是針對合格的實習階段后更高層次的培養，而不是補實習的過程。對于兒科學專業的本科生(目前只有少許大學開展，比如本課題組成員所在的重慶醫科大學)，在本科學習階段接受了兒科系統專業的培訓，兒科實習時間長(1年)，臨床操作掌握多，有一定的兒科臨床處理能力，但這類醫師其畢業到綜合醫院兒科后，由于受現階段的兒科醫師緊缺的影響，科室往往讓其充當住院醫師角色，缺乏進一步規范化的培養。而且現階段國家推行兒科住陪標準及要求，老師帶教方法的考核，均參照兒童醫院設置，綜合醫院兒科由于病種的限制，考核標準及內容均達不到標準，造成不同醫院規培的兒科醫師水平參差不齊。

三、解決方案

針對目前的現狀及需要解決的問題，我們結合臨床實踐建立了不同專業，不同層次，不同醫院兒科臨床實習及住院醫師規范化培養相銜接的一體化臨床教學體系，現報道如下。

(一)建立臨床實習與住院醫師規范化培訓相銜接的臨床教學內容、考核標準臨床教學體系。

目前實習期及住陪階段各教學醫院多為根據自己的臨床實際制定的實習規范及大綱，存在實習及住陪內容缺乏銜接，存在部分內容重復、缺失、脫漏等情況，缺乏統一規范。因此制定一套權威統一、銜接良好、科學的序貫性培訓及考核方案，有助于臨床上進行規范的、連續的兒科臨床醫生培訓，也有助于提高醫師的執業水平。其中的具體實施內容包括： (1)建立臨床醫學專業在本科實習內容、考核標準與其住陪的教學內容、考核標準相銜接的一體化；(2)建立兒科學專業(包括七年制及八年制)在在本科實習內容、考核標準與其住陪的教學內容、考核標準相銜接的一體化；(3)建立不同規陪基地(綜合醫院、兒童醫院)在本科實習內容、考核標準與其住陪的教學內容、考核標準相銜接的一體化。

(二)建立實習醫師與住陪醫師培養不同階段相互滲透的一體化臨床教學方法體系。

1.建立LBL+CBL+PBL+RBL四軌綜合教學模式并在兒科實習、住陪教學中序貫實施。目前教學中常用的教學方式有： 傳統的講授式教學(Lecture-Based Learning，LBL)，案例為基礎的教學方式(Case-Based Learning，CBL)，問題式教學模式 (Problem-Based Learning，PBL)，基于資源的教學模式(Resear-Based learning，RBL)。我們在住陪醫師的教學及臨床實習中的采用了四軌綜合教學模式，在不同階段的實施及相互滲透，建立一體化的臨床方法體系。實習學員更注重基礎知識的掌握、三基訓練，并給予臨床工作綜合能力的拔高及創新思維的培養。住陪學員既注重夯實基礎知識、三基訓練，更注重引導臨床思維，培養獨立全面解決問題的能力及創新思維，還注意培養溝通技能。在這樣的模式下提高了師生共同的學習探索興趣，教學更為有針對性及實用性，既提高了學生學習能力，探索能力，自主解決問題及創新的能力，也促進教師綜合能力的提高。有利于培養臨床技能過硬及有創新能力的高素質臨床醫師。

2.建立導師制，建立以崗位勝任力為導向的教學理念并在教學中序貫性實施。臨床醫學是一項實踐性很強的科學，臨床實習及住院醫師規范化培訓是豐富理論知識和培養探索性臨床思維最重要的基礎階段。建立導師制，遴選臨床技能過硬、醫德醫風良好的臨床醫師擔任導師，有助于學生在得到更充分、有針對性的指導，有助于學生建立臨床思維、學習基本技能及培養創新思維，有助于學生建立正確的人生觀、價值觀、道德觀，使其能夠成為高素質臨床醫師。一體化教學也需要建立崗位能力導向的評估方法，需建立嚴格的認證標準，建立一整套系統合理的評估的考核體系。領導高度重視，各級醫師嚴格執行教學任務，教學活動有記錄，安排各項學習的過關考核，確保各項臨床技能的學習及掌握，對于議題有追蹤及改進措施，針對輪轉教學等工作進行督導及安評審，確保臨床教學工作的落實及高質量開展。定期開展講座對學生進行科研思路的培養和論文寫作能力培養。

3.建立住陪醫師培養的師資及臨床實習中師資的一體化要求及考核標準。兒科醫師實習及院醫師規范化培養的質量關鍵還在于兒科師資隊伍的建設，目前部分兒科帶教老師針對不同的實習學員及住陪學員帶教方法單一雷同，對學員臨床技能、臨床思維能力、科研創新的序貫性培養尚有欠缺，培養的住陪醫師達不到相應的水平。建立臨床實習師資及規培師資的一體化要求及考核標準，建立一套客觀、科學和有效的評價系統，建立合理的獎勵機制，建立培養規范，這有助于帶教老師不斷提高教學水平，這也是培養高素質的臨床醫師的有力保障。我們通過考核學員病例書寫、臨床查體、臨床病例分析、通過文獻檢索撰寫科研論文考察教學成果，同時通過設置標準化病人考核學員醫患溝通能力，通過學員及教師的雙向評價促進教學工作持續改進。這些措施可以很好地調動帶教老師的積極性，增強導師的責任感、成就感，因此建立臨床實習師資考核及住院醫師師資考核相銜接的臨床考核體系也勢在必行。

臨床實習及住院醫師規范化培訓是適應現代醫學發展和高層次醫學人才培養的重要途徑。培養高素質的兒科臨床醫師是我國一項長期的任務，需要我們不斷的探索及改進。在我們的臨床工作中，順應新形勢建立不同專業，不同層次，不同醫院兒科臨床實習及住院醫師培養相銜接的一體化臨床教學已初見成效，有助于解決目前醫學教育中院校教育、畢業后教育不連續問題，有助于提高兒科醫師的質量，使兒童健康得到保障，可進一步推廣及深入改進。