醫學生見習前臨床技能培訓模式的研究與實踐

林秀華，歐榮文，翁山耕，林培陽，林啞鈴，羅榮剛，李捷翔，沈建箴*

(1.福建醫科大學;2.福建醫科大學附屬第一醫院，福建 福州 350108)

臨床技能是臨床疾病診斷、治療過程中應用的技術手段，包括臨床操作技能和醫患溝通技能，技能水平的高低直接影響患者疾病的治療效果，也是醫學教育的重點、難點。探索對臨床專業三年級的學生開設臨床技能綜合模擬訓練課程，以提高醫學生的臨床理論知識、操作技能和醫患溝通能力為教學目標，進行模擬臨床實戰情景的演示，取得良好的教學效果。

一、對象與方法

(一)研究對象。

選取我校2015級臨床醫學專業75名學生為研究對象，其中“5+3”一體化臨床醫學專業36名學生，五年制臨床醫學專業39名學生，自行組合成3人團隊，按每班12人左右開課。

(二)研究方法。

1.課前準備。提前兩周公布開放課的主題：闌尾炎。向學生講解和書面告知學習目的、意義和實施方法。布置預習作業，發放相關技能操作學習資料，供學生學習與技能訓練。要求學生通過各種途徑學習，允許設計合理的病情新發展，制定診療方案，復習相應的技能操作，記錄學習過程中發現的疑難問題。設計逼真地再現臨床診療過程的真實場景，撰寫各階段的醫患關系特點與應對辦法的劇本，要求課前反復預演至熟練程度。

2.課堂情境設置。3人組成團隊，分別扮演醫生、病人和家屬，進行問診、體格檢查、病情診斷、醫患溝通、術前準備(手消毒、消毒鋪巾、穿手術衣、戴手套)、手術治療(皮膚切開、闌尾荷包縫合、放置引流管、皮膚縫合)、術后處理(換藥拆線、拔引流管)、總結與反思等的演示，期間要求學生互換角色完成整個過程。課堂發放評分標準，由在場的其他學生擔任評委予以評分，以提高課堂學習效率。在總結與反思階段，由老師和學生一起對團隊演示過程進行糾錯、補充、評價的方式完成。教師在整個過程分3次分別進行點評，指出操作的要點、注意事項、醫患關系處理技巧和不足之處，以啟發方式回答學生提出的各種疑問。

3.評價方法。綜合操作項目(包括：問診、體格檢查、診斷與鑒別診斷、術前與術中的技能操作、術后處理)100分；醫患溝通能力25分。評分標準主要參照學校OSCE考試評分標準，以及醫患溝通能力的國際量表SEGUE Framework(問診、體格檢查部分)，由帶教老師給予客觀評分。問卷調查了解學生對這種教學模式的滿意度，發出有效問卷75份，回收75份，回收率100%。

4.統計學方法。分數結果采用19.0軟件進行統計學分析，計量資料以均數±標準差(x±s)表示；問卷調查，計數資料采用百分比表示。

二、結 果

(一)課堂學習情況。

在問診階段，存在無效、無序問診和跑偏的現象；大多數學生忽略了階段性小結、引癥核實病人提供的信息和給予贊揚性肯定或鼓勵。體格檢查階段，有些是在模擬病人身上體檢，學生的操作手法力度普遍偏重，規范化操作有待提高，較少學生做出使病人感到溫暖的動作和保護隱私。在其他技能操作環節，切開縫合有較多細節操作不到位，無菌觀念仍需要加強，操作過程中常常遺漏了細節上的醫患溝通等。

(二)綜合操作項目成績。

以團隊為單位，學生評出的成績平均分(81.81±2.63)分，教師評分(74.79±4.96)分；醫患溝通(問診與體格檢查)成績：以團隊為單位，學生評出的成績平均分為(18.04±1.66)分，教師評分(16.14±1.52)分。

3.問卷調查結果顯示。85.33%(64/75)的學生贊同以該教學法作為見習前技能培訓方法。其中97.33%(73/75)的學生認為能調動學習積極性、增進團隊合作；100%的學生認為促進理論知識與臨床實踐相結合、對培養正確的臨床思維有幫助；96%(72/75)的學生認為能提高醫患溝通能力；86.67%(65/75)的學生認為能深刻體會病人及家屬的心情；93.33%(70/75)的學生認為能激發創新思維。

三、討 論

隨著“生物—心理—社會”新醫學模式的提出和普及，患者的主觀就醫感受和疾病的客觀治療結局是判斷外科實踐成功與否的最終標準[1]。三年級醫學生處于由基礎知識學習向臨床實踐過渡的時期，也是為未來崗位勝任力奠定基礎的重要階段[2]，必須具備較為熟練的有序問診、規范化體格檢查和各種臨床技能操作，樹立臨床思維，增強團隊合作以及掌握一定水平的醫患溝通技能等基本技能，才能較快適應臨床見習，提高見習質量。

以病例為基礎的學習(Case-Based Learning, CBL)方法，其核心是“以臨床病例為先導，以問題為基礎，以學生為主體，以教師為主導”[3]。CBL充分發揮學生的學習主動性，課前以自主學習為主，組織團隊討論，精心準備診療方案和醫患溝通劇本。要求每個病例設計包含多種不同項目的技能操作，讓學生反復練習，以達到規范、熟練的程度。允許擴大想象空間，拓展病例的內涵，設計出符合病情發展的新病情，如醫生在體檢時發現有腹脹，腹部壓痛和叩診有移動性濁音，懷疑外科急腹癥(如化膿性闌尾炎合并穿孔)，行診斷性腹膜腔穿刺術，抽出膿性腹液供鑒別診斷。有利于培養學生的創新思維，進而產生新的技能操作項目，挖掘并演示更多醫患溝通劇情，如：解釋各項輔助檢查的必要性、說明各種治療方案的療效與最佳治療方案(手術)、處理術后傷口感染或傷口裂開的糾紛等。促進學生發現問題、分析和解決問題能力的提高。

情鏡教學是通過構建與教學內容相適應的場景，引導學生情感體驗，促進學生更好地理解和掌握教學內容的教學方法[4]。這種教學模式可以促進學生發揮想像力，模擬真實臨床場景，把掌握的理論溝通技巧應用于模擬實踐中，輪流以病人、醫生、家屬的身份去感受，尤其是模仿患者，除了特有的癥狀和體征，還要表達出特有的態度和情感[5]，通過切身體驗病人的痛苦和家屬的焦急與期待，才能設身處地為病人著想，樹立以病人為中心的診療理念。不同的團隊設計的溝通場景各不相同，溝通方式、情感體驗亦不一樣，豐富了學生的見識，促進學生溝通能力的提高。此外，盡量為那些受過培訓渴望繼續提升的學生開設提高班，使學生的醫患溝通技能經歷從最初的努力模仿逐漸過渡到應對自如的學習漸進性提高過程。

通過CBL教學與情境教學相結合，使枯燥乏味的臨床技能訓練和抽象的醫患溝通理論學習，演變成教學場景生動活潑的模擬臨床實戰的情境教學，能有效激發學生的學習積極性。問診和體格檢查的過程也是醫患不斷溝通的過程，只有有序且不停頓的問診以及熟練而規范化的體格檢查技能，才能贏得患者的信任，更好地促進醫患溝通，形成良性循環的學習效果。同時，注意從細節保護患者隱私，尊重患者尊嚴，把握醫學檢查與人文關懷的平衡點[6]。

本研究以闌尾炎案例為基礎，模擬臨床實戰的情境教學方法，通過撰寫診療方案，學生熟悉了病例的理論知識，培養臨床思維；編寫劇本，回顧診療過程，仔細尋找需要溝通的每個環節，學生能深刻體會溝通的無處不在；切身體驗診療過程中臨床技能操作與醫患溝通的相互依存、互相促進的關系，促使學生更加重視學習臨床理論知識、技能操作和醫患溝通技能。為醫學生見習前臨床技能培訓方式提供參考和借鑒作用。