腫瘤醫(yī)院護(hù)士遭遇工作場(chǎng)所暴力事件體驗(yàn)的質(zhì)性研究

汪 若 羅晨玲

醫(yī)院工作場(chǎng)所暴力指衛(wèi)生人員在其工作場(chǎng)所受到辱罵、威脅和攻擊，從而造成對(duì)其安全、幸福和健康明確的或含蓄的挑戰(zhàn)[1]。醫(yī)院工作場(chǎng)所暴力已經(jīng)引起社會(huì)的廣泛關(guān)注，護(hù)士是工作場(chǎng)所暴力事件的主要受害者[2-4]。國(guó)際護(hù)士協(xié)會(huì)曾發(fā)聲明指出：在所有健康工作服務(wù)人員中，護(hù)士遭受醫(yī)院暴力更為突出[5]。醫(yī)院暴力不僅威脅醫(yī)務(wù)人員身心健康，還侵害其他患者醫(yī)療服務(wù)權(quán)，降低醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)質(zhì)量和效益[3]。本研究采用質(zhì)性研究方法，深入了解腫瘤醫(yī)院護(hù)士遭遇醫(yī)院暴力事件過(guò)程中的真實(shí)體驗(yàn)，為醫(yī)院暴力事件的預(yù)防和控制管理提供參考依據(jù)。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

采用目的抽樣方法，2017年2月至3月，選取三甲腫瘤醫(yī)院胸外科7名護(hù)士進(jìn)行面對(duì)面訪談，受邀護(hù)士都表示愿意接受訪談，無(wú)拒絕個(gè)案。研究對(duì)象納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)近一年內(nèi)遭受過(guò)醫(yī)院暴力的護(hù)士；(2)精神和記憶能力正常；(3)有較好的語(yǔ)言表達(dá)能力；(4)自愿參加本研究。樣本量根據(jù)“飽和”原則決定，即資料分析不再有新的主題出現(xiàn)為準(zhǔn)。其中護(hù)士2人，護(hù)師 4人，主管護(hù)師1人。參與臨床工作時(shí)間最長(zhǎng)為17年，最短為3年，平均參與臨床工作時(shí)間8.5年，見(jiàn)表1。

表1訪談對(duì)象的一般資料

護(hù)齡(年)性別編碼職稱最高學(xué)歷聘用形式2女N1護(hù)士大專合同3女N2護(hù)師本科合同3女N3護(hù)士大專合同5女N4護(hù)師本科合同14女N5護(hù)師本科合同15女N6護(hù)師本科合同17女N7主管護(hù)師本科正式

1.2 方法

1.2.1 資料收集

采用質(zhì)性研究中深入訪談法，進(jìn)行目的抽樣，完成一對(duì)一的半結(jié)構(gòu)式訪談。首先向訪談對(duì)象介紹本次研究的目的和訪談的必要性。征得受訪者同意后，事先約定時(shí)間地點(diǎn)，在舒適、安靜、雙方交談方便并且利于保護(hù)隱私的地方進(jìn)行交談。訪談在安靜無(wú)干擾環(huán)境進(jìn)行，地點(diǎn)為醫(yī)生辦公室或治療室，除受訪者與訪談?wù)咄猓瑹o(wú)他人在場(chǎng)。訪談時(shí)間為13:00至14:00午休時(shí)段。訪談人數(shù)按照飽和原則確定，訪談控制在30min～60min完成，經(jīng)受訪者同意后全程同步錄音。訪談中觀察和記錄訪談?wù)叩谋砬椤⑹謩?shì)等非語(yǔ)言信息，同時(shí)對(duì)其觀點(diǎn)進(jìn)行澄清確認(rèn)，保證資料的準(zhǔn)確性，并承諾用編碼替代姓名，保護(hù)隱私。訪談問(wèn)題由15個(gè)開(kāi)放式問(wèn)題構(gòu)成，見(jiàn)表2。

表2護(hù)士遭遇工作場(chǎng)所暴力的訪談提綱

題號(hào)問(wèn)題1您近一年有過(guò)醫(yī)院暴力的體驗(yàn)嗎?2您能回憶起的有幾件呢?具體形式是怎樣的?您能講述一下事情的起因經(jīng)過(guò)嗎?3能講述一下事情的結(jié)果嗎?4是如何處理的?當(dāng)時(shí)患者和家屬是什么反應(yīng)?5您經(jīng)歷這場(chǎng)醫(yī)院暴力時(shí)怎樣應(yīng)對(duì)?發(fā)生之后又是如何應(yīng)對(duì)的呢?6對(duì)這件事的處理結(jié)果您滿意嗎?為什么?7您覺(jué)得為什么會(huì)發(fā)生這件事?這件事發(fā)生后,您有什么感悟或者處理經(jīng)驗(yàn)?8您是否有向同事朋友或者家人傾訴過(guò)?怎樣傾訴?9是否得到支持和理解?10您覺(jué)得醫(yī)院暴力事件有什么共性特征或者可以識(shí)別的先兆?11這件事的處理是否有值得改進(jìn)的地方?12您希望獲得醫(yī)院哪些支持和幫助?13您覺(jué)得醫(yī)院暴力多發(fā)于什么時(shí)間段?為什么?14您是否關(guān)注醫(yī)院暴力的新聞報(bào)道?您的感受是什么?15看到醫(yī)院暴力事件新聞后,您的感受是什么?

1.2.2 資料分析方法

采用Colaizzi現(xiàn)象學(xué)資料分析法。結(jié)束訪談后一周內(nèi)對(duì)照錄音逐字逐句轉(zhuǎn)錄為Word文檔，對(duì)有意義的、反復(fù)出現(xiàn)的觀點(diǎn)進(jìn)行編碼整理后比較、歸納，并提煉出主題。

1.2.3 質(zhì)量控制

研究者經(jīng)過(guò)規(guī)范的訪談技巧培訓(xùn)，邀請(qǐng)筆者所在醫(yī)科大學(xué)護(hù)理學(xué)院專家1名，對(duì)訪談提綱、訪談時(shí)機(jī)、對(duì)象選擇等方面給予指導(dǎo)。在正式訪談前開(kāi)展預(yù)訪談，預(yù)訪談納入2名護(hù)士，預(yù)訪談后采用現(xiàn)象學(xué)資料分析法整理訪談內(nèi)容，結(jié)合研究目的和參考文獻(xiàn)再次完善訪談提綱，修正訪談?dòng)?jì)劃上的不足。

2 結(jié)果

2.1 醫(yī)院暴力直接影響醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量

醫(yī)院暴力導(dǎo)致醫(yī)務(wù)人員在工作中謹(jǐn)小慎微、減少與患者的溝通，直接影響醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量。醫(yī)院暴力還影響醫(yī)院的就診秩序和就診量，降低醫(yī)院運(yùn)營(yíng)效率。

多數(shù)受訪者表示，遭受醫(yī)院暴力事件后為負(fù)性情緒。對(duì)今后的工作存在認(rèn)知和行動(dòng)上的影響。受訪者N1提到自己很氣憤，N1和N2都提到委屈的心境。

受訪者N2反復(fù)提到：“還不如不說(shuō)”，“選擇正面沖突是不可能的，吃虧的還是自己”。

N4和N6提出工作中應(yīng)小心仔細(xì)，而N5和N7有離職傾向和悲涼失望感。

N7在訪談中說(shuō)：“發(fā)生暴力事件后整個(gè)科室氛圍都不好，就診量也明顯減少”。

醫(yī)院暴力事件使醫(yī)患關(guān)系處于緊張狀態(tài)，加劇醫(yī)患信任危機(jī)。醫(yī)療環(huán)境惡化，影響醫(yī)護(hù)人員職業(yè)態(tài)度和從業(yè)信心。

2.2 暴力事件處理過(guò)程中，缺乏醫(yī)院管理層面的有效干預(yù)、安撫和支持

在訪談過(guò)程中，7名護(hù)士都流露出醫(yī)院管理層與臨床一線護(hù)士的疏離感，對(duì)臨床一線護(hù)士的幫助和關(guān)心較少，護(hù)士不認(rèn)為自己和醫(yī)院是一體，無(wú)法參與或象征性參與醫(yī)院的管理和決策，極少的話語(yǔ)權(quán)和存在感。醫(yī)院為防止事件擴(kuò)大化，多采用息事寧人態(tài)度，管理層對(duì)醫(yī)院暴力重視不夠。

受訪者N5說(shuō)：“這件事已經(jīng)過(guò)了2年了，現(xiàn)在也看不到醫(yī)院管理層的改變。我們做的工作表面風(fēng)平浪靜，其實(shí)很多風(fēng)險(xiǎn)”。“當(dāng)時(shí)發(fā)生那件事，一個(gè)家屬過(guò)來(lái)辦公室找醫(yī)生說(shuō)：‘發(fā)生這樣的事，你們醫(yī)院都不管，從始至終我沒(méi)見(jiàn)你們領(lǐng)導(dǎo)出面，都是我在和你這個(gè)醫(yī)生談，你們醫(yī)院有沒(méi)有管理？’我當(dāng)時(shí)聽(tīng)到心里一驚，發(fā)生這件事領(lǐng)導(dǎo)一直沒(méi)有出面過(guò)” 。

N7說(shuō)：“科主任、醫(yī)務(wù)處、院領(lǐng)導(dǎo)應(yīng)該出面。領(lǐng)導(dǎo)來(lái)處理表示對(duì)這件事的態(tài)度，領(lǐng)導(dǎo)層出面關(guān)懷，就比較能安撫病人家屬，我們也不會(huì)這么難做。沒(méi)有人做心理疏導(dǎo)，處理方式太單一，不夠有力度，沒(méi)有人文關(guān)懷”。

N7轉(zhuǎn)述一位醫(yī)生的話：“他覺(jué)得很受打擊，感到悲涼，很難受，醫(yī)院層面沒(méi)有任何安撫工作，沒(méi)有心理疏導(dǎo)，都是他一個(gè)人在扛，很無(wú)措”。

醫(yī)療人員配備不足，工作量大，醫(yī)院的布局結(jié)構(gòu)不合理，加上就醫(yī)流程復(fù)雜繁瑣，候診時(shí)間過(guò)長(zhǎng)，就醫(yī)人數(shù)過(guò)多等因素，患者心情抑郁、煩躁，容易發(fā)泄到醫(yī)護(hù)人員身上，繼而頻發(fā)醫(yī)院工作場(chǎng)所暴力事件。

受訪者N4說(shuō)：“排檢查太久了，一個(gè)MRI要約半個(gè)月，在病人或者家屬的理解里，稍微晚幾天腫瘤就會(huì)轉(zhuǎn)移，非常想盡快把手術(shù)做了”，“常常因?yàn)闄z查問(wèn)題，等候時(shí)間很久，在等待過(guò)程中不耐煩，很生氣地抱怨”。

N5說(shuō)：“有些病人排檢查排了大半個(gè)月，直接跑到護(hù)士站來(lái)發(fā)火，說(shuō)我們?cè)趺床唤鉀Q，可是檢查這事不歸我們管，CT室不做檢查，我一個(gè)病房護(hù)士能怎么辦”。

N5提到安全問(wèn)題：“按應(yīng)急按鈕1分鐘安保就趕到這里就好了，希望醫(yī)院對(duì)于處理醫(yī)院暴力有一整套預(yù)案，后勤人員也能配備充足”。

N4和N5希望能優(yōu)化就醫(yī)流程。

N4說(shuō)：“做檢查，等電梯，辦理入院，每個(gè)環(huán)節(jié)省去等待時(shí)間，病人就不會(huì)對(duì)我們經(jīng)常發(fā)火了”。

2.3 醫(yī)院暴力事件發(fā)生后，缺乏媒體對(duì)社會(huì)輿論的正性導(dǎo)向作用

受訪護(hù)士一致認(rèn)為，在醫(yī)院暴力事件發(fā)生后，媒體沒(méi)有能夠提供社會(huì)支持，正確引導(dǎo)大眾，反而常常夸大醫(yī)院的責(zé)任，激化醫(yī)患矛盾。

受訪者N7說(shuō)：“我心里感覺(jué)感恩的越來(lái)越少，亂說(shuō)話越來(lái)越多，文字就是鋒利的刀，殺你無(wú)形。”“網(wǎng)絡(luò)謠言無(wú)形中輻射范圍很大，看這些事情要擦亮眼睛，不要被引導(dǎo)吧。”

N7還提到：“為什么這么多暴力？物質(zhì)生活水平提高，幸福指數(shù)下降，哭一哭就可以賠錢，行醫(yī)環(huán)境也不安全，何來(lái)救人”。N3和N4都表示看到媒體報(bào)道不會(huì)太相信。

N5說(shuō)：“媒體怎么說(shuō)是一回事，有時(shí)候事情真相根本不是那樣。”

N6覺(jué)得媒體的報(bào)道太片面：“總是揪著當(dāng)事人有什么用？一件事發(fā)生不是一個(gè)兩個(gè)人的責(zé)任。”社會(huì)輿論中各媒體對(duì)醫(yī)院暴力事件片面的報(bào)道，容易誤導(dǎo)公眾，增加醫(yī)患雙方信任危機(jī)，繼而激發(fā)醫(yī)院暴力。

受訪者N6說(shuō)：“法律才能夠保護(hù)臨床醫(yī)護(hù)人員。現(xiàn)在大家在工作中每天都小心翼翼，動(dòng)不動(dòng)就擔(dān)心被打，這樣的狀態(tài)怎么能有良好的醫(yī)患關(guān)系，怎么能好好地護(hù)理病人。”

2.4 醫(yī)院暴力事件的誘因分析

7名受訪者都遭受了不同程度的醫(yī)院暴力事件，事件發(fā)生的重要誘因見(jiàn)表3。

表3護(hù)士遭遇暴力事件的誘因

編碼護(hù)齡(年)原因N12告知家屬治療相關(guān)注意事項(xiàng)時(shí)引起不滿N23沒(méi)有及時(shí)接診,辦理入院N33通知患者做輔助檢查被投訴語(yǔ)氣不好N45患者營(yíng)養(yǎng)管堵管N514患者死亡N615夜班患者疼痛難忍產(chǎn)生不滿N717患者預(yù)后不佳

受訪者N1，N2，N4和N6在訪談中反思認(rèn)為是具體的事件引起的醫(yī)院暴力，一旦主要矛盾解決，很可能避免醫(yī)院暴力發(fā)生。

N1說(shuō)：“我當(dāng)時(shí)也沒(méi)有仔細(xì)說(shuō)，心想住院這么久，應(yīng)該都清楚原因。”

N2：“我當(dāng)時(shí)剛好輪到吃飯，忙了一上午了，餓得不行，馬上就有人接班給他辦入院了，我也解釋了，他就是聽(tīng)不進(jìn)去。”

N4：“我當(dāng)時(shí)不應(yīng)該那么急著出去給他拿沖管用物，我雖然是好心想先解決問(wèn)題，但是家屬不理解，我沒(méi)有解釋安撫他們。”

N6：“我叫了值班醫(yī)生起來(lái)，一起去看他。不過(guò)我應(yīng)該在病人第一次說(shuō)痛的時(shí)候就馬上叫醫(yī)生，不是等到第三次，醫(yī)生過(guò)來(lái)也需要一段時(shí)間。”

總結(jié)以上，發(fā)現(xiàn)誘因：年資低的護(hù)士主要是溝通技巧和臨床護(hù)理操作能力問(wèn)題，而年資高的護(hù)士主要是疾病的轉(zhuǎn)歸和診療效果問(wèn)題。特別提到受訪者N6想通過(guò)自己努力處理好問(wèn)題，但是遭到患者不滿。高年資護(hù)士獨(dú)自處理問(wèn)題的能力毋庸置疑，但患者及家屬難以接受是一個(gè)值得深思的問(wèn)題。

通過(guò)對(duì)訪談結(jié)果分析整理顯示，醫(yī)院暴力的表現(xiàn)有辱罵(語(yǔ)言暴力攻擊)、破壞公共設(shè)施、妨礙公共秩序、威脅恐嚇、玷污聲譽(yù)和肢體暴力行為。總結(jié)原因?yàn)椋横t(yī)患雙方溝通交流不暢；信息不對(duì)稱；護(hù)士工作強(qiáng)度高，工作壓力大(一個(gè)護(hù)士通常管理10張到12張病床，夜班護(hù)士1人管理整個(gè)病區(qū)36張病床)；醫(yī)療環(huán)境差(身邊發(fā)生的醫(yī)院暴力負(fù)性事件對(duì)護(hù)士影響大)，社會(huì)輿情不樂(lè)觀；患者傾向于把在醫(yī)院遇到的所有問(wèn)題拋給接觸到的臨床一線護(hù)士，而護(hù)士的職能和工作范疇無(wú)法涉及到醫(yī)院的其他部門(mén)和科室，所以無(wú)法解決患者大部分問(wèn)題；看病難看病貴和醫(yī)患關(guān)系緊張等宏觀醫(yī)療環(huán)境從體制機(jī)制上影響醫(yī)院暴力的發(fā)生。例如受訪者提到病人排隊(duì)等候過(guò)程中無(wú)休息區(qū)及熱水供應(yīng)，廁所人滿為患，公共基礎(chǔ)設(shè)施不足，無(wú)清晰的就醫(yī)指導(dǎo)和流程指示，導(dǎo)致患者在就診時(shí)負(fù)性心理情緒累積，無(wú)處申訴和發(fā)泄，沒(méi)有調(diào)解溝通的方式和渠道。雖然部分醫(yī)院試行網(wǎng)上或手機(jī)客戶端預(yù)約，但由于網(wǎng)上系統(tǒng)不完善，使用不方便，部分年紀(jì)較大患者不懂使用，網(wǎng)上申請(qǐng)掛號(hào)數(shù)量大，排位長(zhǎng)等原因，導(dǎo)致矛盾增多。

3 討論

3.1 優(yōu)化就醫(yī)流程，完善醫(yī)院布局

醫(yī)院應(yīng)作出相應(yīng)的整改措施，積極應(yīng)對(duì)醫(yī)院暴力事件，做好全面預(yù)防。從醫(yī)院布局和結(jié)構(gòu)上進(jìn)行改善，同時(shí)簡(jiǎn)化就診流程，優(yōu)化就醫(yī)環(huán)境，增加公共基礎(chǔ)設(shè)施，開(kāi)展“以患者為中心”的就醫(yī)路徑[6-7]。除此之外，應(yīng)在工作場(chǎng)所安裝門(mén)禁系統(tǒng)、監(jiān)控錄像、報(bào)警系統(tǒng)等，增加安保人員數(shù)量，以及安保的規(guī)范培訓(xùn)和管理。

3.2 培養(yǎng)溝通技能，增強(qiáng)暴力應(yīng)對(duì)能力

本次訪談中，大多數(shù)護(hù)士都表示自己有不可推卸的責(zé)任，遇到類似事情，應(yīng)先給病人解釋清楚，盡量從病人角度想問(wèn)題，換位思考。也有護(hù)士表示有時(shí)由于工作繁忙忽視了與病人的溝通，并且會(huì)受到自身情緒的影響。說(shuō)明護(hù)士對(duì)溝通的重要性認(rèn)識(shí)較好，但需要加強(qiáng)護(hù)士溝通技巧和情緒控制方法的培訓(xùn)。接觸比較急躁、溝通困難的病人或家屬時(shí)，可以和醫(yī)生一起，并盡量避免言語(yǔ)沖突和刺激。

3.3 醫(yī)院暴力誘因分析

鄒新春等[8]研究中提到診療效果欠佳是最主要的誘因，對(duì)診療不滿意不認(rèn)可的患者直接把怨氣發(fā)泄到醫(yī)務(wù)人員身上。本研究結(jié)果略有不同，低年資護(hù)士遭受醫(yī)院暴力事件多因護(hù)理操作不當(dāng)或溝通技能欠佳，工作10年以上的髙年資護(hù)士遭受醫(yī)院暴力是因?yàn)樵\療效果問(wèn)題。趙敏等[9]研究表明施暴者多為患者的男性青年家屬，但施暴者的年齡和性別在本研究中沒(méi)有特異性。因此，本研究不把施暴者的年齡和性別作為醫(yī)院暴力事件發(fā)生的主要原因，而是更多傾向于家屬的文化程度、素質(zhì)、社會(huì)背景和疾病的病程轉(zhuǎn)歸的影響。

3.4 加強(qiáng)心理干預(yù)，保證醫(yī)護(hù)人員心理健康

多數(shù)受訪者表示希望得到醫(yī)院管理者在態(tài)度和行為上的支持，希望能公平公開(kāi)處理暴力事件，保證受暴者合法權(quán)益，做出整改措施。醫(yī)院應(yīng)建立遭受暴力后的心理援助制度，重視醫(yī)務(wù)人員心理健康，對(duì)其進(jìn)行心理疏導(dǎo)，降低醫(yī)院暴力的影響和危害。暴力事件處理過(guò)程中醫(yī)院管理層面的干預(yù)、安撫和支持非常重要，需要引起重視。

3.5 完善立法工作，規(guī)范媒體宣傳

付洋等[10]研究結(jié)果表明：我國(guó)現(xiàn)階段職場(chǎng)暴力相關(guān)立法有待完善，提出了立法的重要性。本研究所有受訪護(hù)士認(rèn)為社會(huì)媒體對(duì)輿論正性引導(dǎo)不夠。個(gè)別媒體在報(bào)道醫(yī)院暴力事件中有失偏頗，影響公眾判斷力。公眾維權(quán)意識(shí)提高但有些民眾遇事沖動(dòng)，采取暴力行為而不顧后果。通過(guò)新聞媒體向公眾普及醫(yī)院暴力相關(guān)法律知識(shí)非常必要，鼓勵(lì)公眾知法懂法守法，遇到醫(yī)療糾紛可以通過(guò)合法途徑解決，不應(yīng)采取暴力[11]。媒體應(yīng)增強(qiáng)社會(huì)責(zé)任感，醫(yī)院應(yīng)積極正確對(duì)待采訪，醫(yī)院與媒體應(yīng)建立良好的溝通平臺(tái)，促進(jìn)信息公開(kāi)。

4 結(jié)語(yǔ)

護(hù)士是醫(yī)院暴力事件中主要的受暴人群。暴力的形式多樣，以言語(yǔ)攻擊(辱罵、責(zé)罵等)最為常見(jiàn)。暴力事件發(fā)生的原因有護(hù)患雙方溝通不暢，護(hù)理人員配備不足，工作量大，醫(yī)院布局不合理，就醫(yī)流程繁瑣等因素。暴力事件發(fā)生后應(yīng)加強(qiáng)醫(yī)院管理層面的干預(yù)和支持，增加社會(huì)媒體的正性引導(dǎo)。需要完善社會(huì)支持系統(tǒng)，減少醫(yī)院暴力事件的發(fā)生。