非體外循環冠狀動脈旁路移植術圍術期紅細胞輸血危險因素分析

張萬程，王圣，孫俊杰，周勝凱，王悅，王順奎，程兆云

血液流動的作用是運送氧氣、營養物質、代謝產物等，其中氧輸送尤為重要。心臟手術創傷大、出血多，輸注紅細胞來提升氧氣運輸載體—血紅蛋白（Hb），已成為心臟外科常用的治療手段。輸血可提高Hb、凝血功能、免疫力，但是隨之帶來的炎性反應和重要臟器功能損傷不利于術后恢復[1-3]。了解圍術期紅細胞輸血（簡稱輸血）危險因素，能更好地指導臨床用血，減少輸血量，改善預后。因此，本研究的目的是對接受非體外循環冠狀動脈旁路移植術（OPCAB）治療的1 257例冠心病患者進行輸血的危險因素分析。

1 資料與方法

研究對象：選取鄭州大學人民醫院于2013年2月至2017年10月期間錄入中國心臟外科注冊登記系統（CCSR）的1 257例單純OPCAB患者，其中男性878例，女性379例，年齡56～67歲。根據輸血情況分為輸血組603例，其中少量輸血（≤4 U）471例、大量輸血（＞4 U）132例，未輸血組654例。輸血定義：OPCAB術中或術后7～12天內輸注紅細胞，輸血量定義：術中和術后7～12天內輸注紅細胞總數量。排除標準：急診手術、再次CABG或合并瓣膜置換等其他心臟手術。

紅細胞輸血標準：（1）術中 Hb ≤ 6.0 g/dl；（2）術后Hb≤8.0 g/dl；(3)危重、高齡患者或懷疑或確定有活動性出血時Hb≤9.0 g/dl。

手術方法：術前30 min應用抗生素，取平臥位，氣管插管，置入SwanGanz漂浮導管，常規消毒、鋪巾；胸骨正中切口開胸，游離左側乳內動脈，同時獲取大隱靜脈備用。全身半量肝素化（1.5 mg/kg）后離斷左側乳內動脈，切開并懸吊心包，進行心表冠狀動脈探查；置心表固定器，顯露左前降支擬吻合處并切開，用7-0或8-0聚丙烯滑線以單純連續縫合法行左側乳內動脈-前降支吻合，排氣后打結；以3-0聚丙烯滑線于主動脈前壁相對無鈣化區做荷包，置主動脈近端吻合裝置（eNclose），3.5/4.8 mm打孔器打孔，生理鹽水反復沖洗，6-0聚丙烯滑線以單純連續縫合法行大隱靜脈-升主動脈近端吻合，充分排氣后打結；牽拉心包，依次顯露冠狀動脈各個靶血管擬吻合處，置心表固定器，用7-0或8-0聚丙烯滑線以單純連續縫合法行序貫吻合、單獨旁路或復合橋，期間每做完一個吻合口后均予以充分排氣。若循環不穩定，經股動脈置入主動脈內球囊反搏。檢查吻合處無出血，循環穩定后魚精蛋白中和肝素。徹底止血，置引流管，常規關胸。

觀察指標：術前資料[包括年齡、性別、體重指數（BMI）、吸煙史、糖尿病史、高血壓史、慢性阻塞病肺疾病、左心室射血分數、紐約心臟協會（NYHA）心功能分級、血肌酐]和術中資料（包括圍術期輸血量、橋血管與主動脈近端吻合方式）。

統計學方法：采用SPSS 21.0處理數據。計量資料用中位數（P25，P75）表示，組間比較采用Mann-Whitney秩和檢驗；計數資料采用頻數和百分率表示，組間比較采用χ2檢驗，若有頻數小于5，則采用Fisher精確概率法；二元Logistic回歸分析：以是否輸血或是否大量輸血作為因變量，選取單因素分析有統計學差異項，采用逐步回歸方法篩選自變量。以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 輸血組與未輸血組基線資料及圍術期情況比較（表1）

表1 輸血組與未輸血組基線資料及圍術期情況比較[例(%)]

OPCAB患者中有47.97%（603/1 257）的患者輸血。輸血組與未輸血組的患者年齡、女性、BMI、吸煙史、慢性心力衰竭、術前靜脈應用兒茶酚胺類藥物和硝酸酯類藥物差異均有統計學意義（P＜0.05）。

2.2 圍術期輸血的多因素 Logistic回歸分析（表2）

將單因素分析有統計學差異的7個變量，加入性別矯正因子，多因素 Logistic回歸分析結果顯示：BMI（OR=0.902，95%CI：0.867～0.937，P＜0.001）、 女性（OR=1.562，95%CI：1.344～1.817，P＜0.001）、 年 齡（OR=1.025，95%CI：1.007～1.044，P=0.008）、術前靜脈應用兒茶酚胺類藥物（OR=9.051，95%CI：1.037～78.979，P=0.046） 和 硝 酸 酯 類 藥 物（OR=1.359，95%CI：1.057～1.747， P=0.017）是輸血的獨立危險因素。

2.3 少量輸血者與大量輸血者相關因素比較（表3）

行OPCAB圍術期接受輸血的患者中，大量輸血比例為10.50%（132/1 257）。與少量輸血者相比，大量輸血者的年齡偏大、BMI偏低、術前靜脈應用兒茶酚胺類藥物和硝酸酯類藥物比例偏高，差異均有統計學意義（P＜0.05）。

2.4 大量輸血的多因素 Logistic回歸分析（表4）

多因素 Logistic回歸分析結果顯示：BMI（OR=0.875，95%CI：0.819～0.935， P＜0.001）、 年 齡（OR=1.031，95% CI：1.005～1.059，P=0.021）、術前靜脈應用硝酸酯類藥物（OR=1.771，95% CI：1.175～2.669，P=0.006）和兒茶酚胺類藥物（OR=11.381，95% CI：2.050～63.193，P=0.005）與大量輸血獨立相關。

表2 圍術期輸血的多因素 Logistic回歸分析

表3 少量輸血者與大量輸血者相關因素比較 [例(%)]

表4 大量輸血相關的多因素 Logistic回歸分析

3 討論

CABG圍術期輸血較為常見，輸血比例不盡相同[2，4]，隨著輸血管理愈加規范及輸血技術不斷提升，輸血相關傳染病已得到顯著控制，但是輸血帶來的其他問題仍然較多[1-2,5-8]。

Mariscalco等[5]研究發現，輸血是心臟術后神經系統損傷（包括腦卒中和短暫性腦缺血發作）獨立危險因素。Likosky等[6]研究指出，輸血是CABG術后肺部感染危險因素，且感染風險與輸血量正相關。吳慧等[2]研究亦表明，輸血增加CABG院內不良事件及遠期死亡風險。原因可能是輸血后，異體白細胞抗體激發全身炎癥反應，微血管血流阻塞，出現組織缺氧、細胞代謝及功能頓抑，嚴重可致多器官功能不全甚至死亡[1]。盡可能減少紅細胞輸血量，有利于CABG術后恢復[8]。

我院CABG選擇OPCAB方式偏多，考慮到體外循環對術后結果[9-11]及輸血量[3]的影響，僅對單一手術方式分析，減少了手術方式引起的偏倚。

查閱文獻發現，國內外對單純OPCAB輸血的危險因素鮮有研究，研究對象包含CABG所有患者，未對單一手術方式的危險因素進行分析，且研究結果差異較大[4，12-14]。原因可能是輸血標準、術者經驗、研究時間、手術方式的不同。有的研究僅發現女性是CABG輸血獨立危險因素[12]，有研究發現高齡、低BMI、無吸煙史、術前較低紅細胞壓積（HCT）是危險因素[4]。也有研究發現，除上述提到的因素，糖尿病史、病變冠狀動脈數量、術者經驗、術前服用氯吡格雷也是CABG輸血危險因素[13]，還有研究并未發現女性是其危險因素[14]。我們并未發現糖尿病史、吸煙史、冠狀動脈病變數量、術前服用氯吡格雷是OPCAB輸血危險因素。

高齡、低BMI、低HCT患者圍術期輸血較多，原因可能是該類患者整體狀況較差，合并癥較多，重要器官功能較差，機體代償能力較弱，間接影響手術時間，增加術后并發癥風險，致輸血量增多。我們研究亦表明，年齡偏大、BMI偏低患者較年齡偏小、BMI偏高患者，其輸血風險高，且年齡越大、BMI越低的患者，大量輸血的風險越高。

男性患者輸血偏少，具體原因不清楚，可能是女性冠心病患者發生冠狀動脈微循環障礙風險較男性高，尤其是圍絕經期女性，術前合并心肌梗死、心力衰竭等風險升高[15-16]，間接增加手術難度及時間，致女性CABG輸血較男性增加。我們并未發現不同輸血量組其男性所占比例有統計學差異，僅表明男性患者輸血風險較女性低，但與大量輸血沒有相關性。我們未納入HCT、白蛋白等血液指標，因為血液狀態調整至正常才行手術，納入該類指標組間差異不大，增加結果偏倚。

有吸煙史的冠心病患者紅細胞輸血較少，可能是Hb與香煙中一氧化碳牢固結合，影響Hb與O2結合，刺激促紅細胞生產素分泌增多，其紅細胞數量較不吸煙者偏多[17-18]。但仍需更多試驗證實。

我們研究的特有現象是：術前靜脈應用硝酸酯類藥物或兒茶酚胺類藥物是OPCAB輸血的危險因素，并且與大量輸血獨立相關。查閱文獻發現，國內外無相似報道。靜脈應用硝酸酯類藥物一般應用于心絞痛頻繁發作或急性心肌梗死，常提示患者冠狀動脈病變較重，整體狀況較差；兒茶酚胺類藥物多應用于急性心力衰竭或血流動力學不穩定患者。因此對于術前心功能較差的患者盡最大可能改善其心臟狀態，增加手術耐受力，可降低輸血風險，并減少輸血量。

本研究存在一定局限性：屬于回顧性、單中心研究；統計過程難免出現偏倚；僅說明我院的研究結果；樣本數量偏少，可能對結果產生影響。

綜上所述，我們研究結論是：年齡、女性、BMI、術前靜脈應用硝酸脂類藥物（24 h內）或兒茶酚胺類藥物（48 h內）是OPCAB 輸血危險因素；除女性因素，其余均與大量輸血相關。了解輸血危險因素，積極干預，可改善患者預后。