單純經胸超聲心動圖引導下行經皮卵圓孔未閉封堵術的臨床研究

楊滔，歐陽文斌，趙廣智，張鳳文，潘湘斌

卵圓孔是人類胎兒時期房間隔上的生理性通道，一般在生后1年內因心房壓力增高而關閉，3歲以后卵圓孔仍然不閉合者稱之為卵圓孔未閉（PFO）。PFO對血流動力學影響較小，常引起右向左分流，使栓塞性物質從靜脈系統進入動脈系統，導致隱匿性腦卒中（CS）、短暫性腦缺血發作（TIA）等矛盾性栓塞性疾病（PE）[1]。PFO的傳統治療方法包括開胸直視手術及經皮介入封堵術。開胸直視手術是最早的治療方法，在體外循環下直視修補病變，但創傷大、恢復慢。經皮介入封堵術無需開胸及體外循環，但術中X線對術者及患者均有輻射損傷[2-3]，且對比劑有引發患者腎功能衰竭的風險[4]。為克服上述缺點并充分發揮超聲心動圖的優勢，本研究以經胸超聲心動圖（TTE）作為唯一影像學工具行經皮PFO封堵術，并通過患者的近期療效觀察其安全性和有效性。

1 資料與方法

研究對象：選取2016年3月至2017年7月期間，在我院行單純TTE引導下經皮PFO封堵術的患者35例，男性12例，女性23例，年齡8～59（34.8±13.8）歲，體重 29～80（58.3±11.5）kg。所有患者術前均行血常規、血生化、心肌酶譜、心電圖、超聲心動圖、X線胸片、頸動脈超聲等檢查。入選標準：（1）發泡試驗陽性，且證實存在明顯右向左分流者；（2）TTE或經食道超聲心動圖（TEE）證實卵圓孔瓣與房間隔之間存在小的分流束，但不合并其他心臟畸形；（3）患者有腦卒中病史、TIA病史，或合并有偏頭痛、頭暈等癥狀者，且經過神經內科?？漆t師明確診斷；（4）PFO相關的腦梗死或TIA病史，經抗凝或抗血小板治療后仍有復發。排除標準：（1）感染性心內膜炎或心腔內血栓形成；（2）心房顫動病史者或頸部血管存在易損動脈粥樣硬化斑塊；（3）可以找到任何非PFO相關原因的腦卒中或冠心病家族史、高血壓、糖尿病、高膽固醇血癥、吸煙史；（4）合并需要同期外科處理的其他心臟畸形。

手術方法：35例單純TTE引導下經皮PFO封堵術（圖 1A～1D）。

圖1 經胸超聲心動圖引導下行經皮卵圓孔未閉封堵術

35例患者術前均行TTE檢查，明確PFO位置并測量其直徑（圖 1A）?；颊哐雠P位，首先標記工作距離，即測量胸骨左緣第2肋間至穿刺點的距離，并在導管的相應位置上標記，當導管進入體內達該距離后，可旋轉導管，便于TTE探查導管末端在右心房的具體位置。局部麻醉后穿刺右側股靜脈，置入6Fr下肢血管鞘，靜脈注射肝素100 U/kg，經血管鞘送入6Fr MPA2導管及特硬導絲。在TTE引導下，將導絲及導管沿靜脈途徑送至右心房，導管在TTE監測下經未閉的卵圓孔進入左心房（圖 1B），進而將導管及導絲經未閉的卵圓孔送入左心房，撤除下肢鞘管及導管，同時標記其插入的深度，保留并經特硬導絲置入輸送鞘管至左心房，輸送的長度應比導管插入的深度長2～3 cm。撤除特硬導絲及輸送鞘管內芯，將PFO封堵器（北京華醫圣杰科技有限公司，型號：18/18 mm，18/25 mm， 30/30 mm）通過輸送鞘管送至左心房，釋放封堵器左傘面，TTE監測封堵器的位置確定后，繼續釋放右傘面（圖1C），推拉試驗確定封堵器的位置穩定，即刻TTE確定有無殘余分流，有無二、三尖瓣及其周圍組織受壓，心電圖是否仍為竇性心律且無明顯傳導阻滯后，完全釋放封堵器同時撤出輸送系統，此時TTE顯示封堵器已完全置入，形態良好（圖1D）。穿刺點壓迫止血。術畢，繃帶加壓包扎6 h。術后24 h給予低分子肝素抗凝，第二天起每日口服阿司匹林3～5 mg/kg，抗血小板治療6個月。出院前所有患者行TTE、X線胸片及心電圖檢查。

隨訪：所有患者于術后 1個月、3個月在門診復查，詢問患者有無不適癥狀，行TTE、X線胸片和心電圖檢查。

統計學方法：本研究采用 SPSS16.0軟件進行統計學分析，計量資料以表示

2 結果

35例患者的手術結果：所有患者均順利完成經皮PFO封堵術。PFO直徑0～1 mm 9例（25.7%），直徑 1.1～2.0 mm 7例（20.0%），直徑 2.1～3.0 mm 10例（28.6%），直徑3 mm以上9例（25.7%）。不同型號封堵器的使用情況：18/18 mm的2例（5.7%），18/25 mm的28例（80.0%）， 30/30 mm的5例（14.3%）。平均手術時間（穿刺至拔除鞘管）為（22.1±6.0）min。5例患者因聲窗不清晰，術中未見心房水平明顯分流而加用TEE，輔助引導導管通過PFO（未使用氣管插管）。1例患者于封堵后即刻發現微量殘余分流，術后24 h消失；1例患者術后少量心包積液，經對癥治療后好轉。所有患者均無外周血管損傷、心臟穿孔、瓣膜受累、封堵器移位、脫落等嚴重并發癥。住院時間（3.3±0.5）d。

隨訪結果：35例患者平均隨訪時間（2.4±0.9）個月， TTE結果均提示封堵器位置、形態良好，未出現心包積液、殘余分流，封堵器移位、脫落、惡性心律失常、腦卒中等嚴重并發癥。

3 討論

胎兒時期，卵圓孔作為一個生理性通道使血液從右心房流入左心房，從而維持胎兒循環。一般于出生后1年內關閉。若3歲后卵圓窩處仍然遺留裂隙，則稱為PFO。據統計，成年人中約20%～40%的卵圓孔未完全閉合[5]。PFO導致神經系統并發癥的病理生理學機制為：靜脈系統產生血栓后，栓子沿靜脈系統回流，當右心房壓高于左心房壓時，卵圓孔原發隔被推開，即出現右向左分流。使得該靜脈血栓可以從右心系統進入左心系統，造成神經系統的動脈栓塞，即矛盾性栓塞（PE）[6]。目前，不少研究已經證實腦卒中與PFO密切相關，由PFO引起的PE是腦卒中的重要原因之一[7]。

PFO的治療方法主要包括外科治療、藥物治療及介入治療。由于創傷較大及圍術期并發癥等問題，外科手術治療已不被推薦。藥物治療包括抗血小板治療或抗凝治療，雖然藥物治療有一定療效，但服藥后的出血傾向及胃腸道并發癥也會造成患者無法長期治療。而介入封堵治療PFO是一種安全、有效的方法[8]。已經有多項證據支持，相比藥物治療，介入封堵PFO能顯著降低腦卒中風險[8]。但是，傳統介入技術需要使用X線及對比劑，增加了患者和術者的相關損傷[2-3]。近年來，使用TTE完全替代傳統X線下行介入治療已經成為該領域的重要方向之一[9]。目前，單純TTE引導行經皮動脈導管未閉和房間隔缺損封堵術已獲得認同并廣泛開展，使得介入技術進入了一個全新的時代[10-11]。

本研究初步證實單純TTE引導下經皮PFO 封堵術安全、可靠。患者可以從這項技術中獲益，且手術成功率較高，近期效果良好，與之前的研究結果相似[12-13]。

與傳統外科手術相比，單純TTE引導下經皮PFO封堵術創傷小，無需全身麻醉及氣管插管，且不需要大型放射性影像設備，可減輕患者的經濟負擔，節約成本。同時避免了外科手術的圍術期并發癥。另外，與傳統X線引導的經皮介入封堵術相比，單純TTE引導的封堵技術無輻射，不用擔心手術時間長引起的對術者和患者的二次損傷。而未使用對比劑又特別適用于腎功能不全或者對比劑過敏的患者。術中我們采用TTE監測更加直觀，能較清楚地定位PFO的具體位置，且對于封堵器移位、脫落能及時發現。本研究結果證實：在沒有使用X線及對比劑的情況下，本團隊不但有效地完成了PFO封堵，而且未出現嚴重的圍術期并發癥，顯示出良好的安全性及有效性。

另一方面，此項技術雖然安全、有效，但難度大、學習曲線長。為縮短學習曲線，本團隊總結了以下經驗[9,14]：（1）TTE引導的介入封堵術需要一個經驗豐富的團隊：術者應該具有豐富的心臟外科解剖知識及經皮介入治療經驗，能夠在X線引導下獨立完成常規經皮PFO介入封堵術；團隊能夠在緊急情況下實施開胸直視心臟手術。超聲科術者應具備豐富的臨床經驗，且能與術者進行良好的溝通與配合。（2）標記工作距離：術前，我們先測量胸骨左緣第 2 肋間至穿刺點的距離，并在導管上標記。導管進入體內達該距離后，可旋轉導管，便于超聲探查導管末端在右心房的具體位置。（3）準確定位：導管撤出時，應標記其插入的深度。輸送鞘管插入的長度應比導管插入的深度長 2～3 cm。此外，合理選用器械及封堵器，選擇合適的患者也同樣重要。

綜上，單純TTE引導下經皮PFO封堵術安全、有效，近期結果良好。盡管如此，本研究為單中心、回顧性研究，且樣本量較小，該技術的安全性和有效性以及長期結果仍需大型前瞻性、隨機對照的多中心臨床試驗進一步驗證。雖然該技術對團隊的要求較高，但經過系統而規范的培訓之后，任何團隊完全可以勝任，我們也相信，此項技術擁有廣闊的應用前景。