打鼾與高甘油三酯血癥關系的橫斷面研究

夏艷杰，周龍，李瑩，郭敏，劉歡歡，武陽豐，趙連成

打鼾是睡眠呼吸暫停綜合征（OSA）的一個重要特征指標。研究表明，打鼾或者OSA均可增加心血管疾病風險[1-3]，其最主要的機制可能是打鼾會引起低氧血癥刺激交感神經增加外周血管阻力，并激活炎癥因子引起內皮損傷，從而導致動脈粥樣硬化增加心血管疾病風險[4]。此外打鼾也會增加糖尿病[5]、高血壓[6]及代謝綜合征[7]的罹患風險。高甘油三酯（TG）血癥是心血管疾病的重要危險因素，有研究表明打鼾與高TG血癥也密切相關[8-9]，但相關研究結果并不一致。就此，本研究利用我國不同地區15組人群心血管疾病危險因素橫斷面調查大樣本人群資料，探討不同打鼾特征，包括打鼾頻次、打鼾聲音強度與高TG血癥的關系。

1 資料與方法

研究對象：利用1998年“中國心血管病流行病學多中心協作研究”對我國不同地區15組人群樣本的橫斷面調查資料進行分析。研究采用整群隨機抽樣的方法，從每組樣本人群中抽取約1 000人，男女各半，年齡在35～59歲。有關該研究的調查內容與方法已有文獻報道[10，11]。

調查內容：包括問卷調查、人體測量和實驗室檢查。問卷調查除了收集研究對象的人口學特征及個人生活方式（如吸煙、飲酒）之外，也詢問了研究對象的打鼾情況（包括自我報告及家人或其他人告知是否打鼾、打鼾頻次、打鼾聲音強度的情況）。人體測量包括身高、體重、血壓等。采集空腹靜脈血測定血清總膽固醇、TG、高密度脂蛋白膽固醇、血糖等。調查根據統一的研究方案進行，采用標準化的調查方法[12，13]，參加調查的人員均經過統一培訓并通過考核。所有研究對象均簽署了知情同意書。

研究按照打鼾頻次分為不打鼾、有時打鼾（≤2次/周）、經常打鼾（3～5次/周）、總是打鼾（6～7次/周） 四組；按照打鼾聲音強度分為不打鼾、輕度打鼾（比呼吸音重或與說話聲音大小差不多）、中度打鼾（比說話聲音大）、重度打鼾（隔著關閉的門也可以聽到）四組。

統計學方法：原始數據按照統一的要求和程序，由各協作單位分別錄入計算機，并由協作研究中心進行資料匯總、整理及分析。本研究中，根據測量的身高和體重計算體重指數（BMI），BMI=體重（kg）/身高（m）2。根據中國成人血脂異常防治指南（2016年修訂版）[14]，高TG血癥定義為空腹血TG≥1.70 mmol/L。正態分布的計量資料數據以表示，組間比較采用單因素方差分析；對不符合正態分布的計量資料以中位數（P25，P75）表示，組間比較采用Wilcoxon秩和檢驗；計數資料以率或構成比表示，組間比較采用卡方檢驗；采用多因素Logistic回歸分別探討打鼾頻次、打鼾聲音與高TG血癥患病風險（OR值）及95%置信區間（CI）。分別將打鼾頻次、打鼾聲音強度以連續變量的形式放入Logistic回歸模型中進行趨勢性檢驗，分類變量采用Cochran-Armitage趨勢檢驗，連續型變量采用一般線性回歸模型進行趨勢檢驗，以P＜0.05（雙側檢驗）為差異具有統計學意義。

2 結果

一般資料：本次研究共調查了15 573人， 剔除不知道是否打鼾（651人）、未采集血標本（737人）及未測量身高、體重或腰圍（10人）的研究對象后，最終有14 175人納入本分析，其中男性6 722人，女性7 453人，平均年齡為（46.7±7.1）歲，中位血清TG水平為1.19（0.85，1.72）mmol/L，高TG血癥患病率為25.5%（3 618/14 175）。

不同打鼾頻次組及不同打鼾聲音強度組研究對象基本特征（表1～2）：隨著打鼾頻次/打鼾聲音強度的增加，研究對象平均年齡呈上升趨勢，男性、吸煙和飲酒者所占比例增加，BMI水平和血清TG水平均呈明顯上升趨勢（趨勢檢驗P＜0.001）。此外，在不同打鼾特征分組中，研究對象的城鄉比例和受教育程度也存在顯著差異（P＜0.001），相比于不打鼾人群，打鼾人群中農村人口所占比例相對較高；在不打鼾人群中，教育水平低的人群所占比例較高。

表1 不同打鼾頻次組研究對象基本特征[例(%)]

表2 不同打鼾聲音強度組研究對象基本特征[例數(%)]

打鼾頻次與高TG血癥患病風險的多因素Logistic回歸分析 （表3）：從不打鼾組到總是打鼾組，各組高TG血癥患病率依次為21.3%（1 808/8 486）、28.4%（901/3 169）、35.4%（525/1 484）、37.1%（384/1 036），呈明顯上升趨勢（趨勢檢驗P＜0.001）。以不打鼾組為參照組進行Logistic回歸分析，調整年齡、性別后（模型1），有時打鼾組、經常打鼾組和總是打鼾組的高TG血癥患病風險OR值及95%CI分 別 為 1.39（1.27～1.53）、1.87（1.66～2.11）、1.97（1.72～2.27），高TG血癥患病風險呈明顯上升趨勢（趨勢檢驗P＜0.001）；進一步調整城鄉、教育水平、吸煙、飲酒（模型2）后，這種關系依然存在。模型3進一步調整BMI后，打鼾頻次與高TG血癥的關聯強度雖有所減弱，但仍具有顯著性，與不打鼾者相比，總是打鼾者高TG血癥患病風險增加32%（OR=1.32，95%CI：1.14～1.53）。

不同打鼾聲音強度組高TG血癥患病率及患病風險的多因素Logistic回歸分析 （表4）：隨著打鼾聲音強度的增加，高TG血癥的患病率呈明顯上升趨勢（趨勢檢驗P＜0.001）。模型3多因素調整混雜因素后，打鼾聲音強度與高TG血癥的關聯強度雖有所減弱，但仍具有顯著性，與不打鼾者相比，打鼾聲音重度者高TG血癥患病風險增加34%（OR=1.34，95%CI：1.12～1.59）。

表3 不同打鼾頻次組高TG血癥患病率及患病風險的多因素Logistic回歸分析 [OR(95%CI)]

表4 不同打鼾聲音強度組高甘油三酯血癥患病率及其患病風險的多因素Logistic回歸分析 [OR (95%CI)]

3 討論

本研究利用我國大規模心血管疾病危險因素橫斷面調查資料分析結果顯示，打鼾頻次、打鼾聲音強度均與高TG血癥患病風險呈顯著正相關，進一步調整BMI后，打鼾與高TG血癥的關聯程度雖有所減弱，但仍存在顯著正相關。

以往有少量研究探討打鼾與高TG血癥的關系，但是結果仍存在爭議。一項納入了中國遼寧地區10 139名35歲以上人群的橫斷面研究，多因素分析結果表明打鼾與高TG血癥之間沒有獨立關聯[15]。另一項在9 547名40～69歲的韓國中老人群中進行的橫斷面研究調查結果顯示，在未調整BMI的模型中，經常打鼾顯著增加男性（OR=1.5，95%CI：1.3～1.7）和女性（OR=1.5，95%CI：1.3～1.8）高 TG 血癥患病風險，而調整BMI后關聯消失[16]。另外一項韓國橫斷面研究納入農村地區40歲以上男性4 184人，女性2 854人，多因素分析調整包括肥胖、高血壓、空腹血糖和低高密度脂蛋白膽固醇等多種混雜因素后，打鼾與高TG血癥的關聯消失，與從不打鼾組相比，很少打鼾組（＜1天/周）、偶爾打鼾組（1～3天/周）、經常打鼾組（＞4天/周）的患病風險OR值及95% CI分別為1.08（0.92～1.25），1.15（0.99～1.34），1.09（0.94～1.26），趨勢檢驗P=0.081[17]。而韓國健康檢查研究（HEXA）是一項基于社區的大規?；蚪M調查研究，研究納入40～69歲男性24 856人，女性48 029人，根據打鼾頻次將研究對象分為5組，結果顯示：隨著打鼾頻次的增加，高TG血癥患病風險呈明顯上升趨勢（趨勢檢驗P＜0.001），且調整包括BMI在內的多種潛在混雜因素后，打鼾頻次與高TG血癥仍然存在顯著正相關，與從不打鼾組相比，很少打鼾組（1～3天/月），偶爾打鼾組（1～3天/周），經常打鼾組（4～5天/周），總是打鼾組（＞6天/周）男性患高TG血癥的OR值及95% CI分別為 1.18（1.09～1.26），1.39（1.30～1.49），1.44（1.29～1.60），1.56（1.45～1.69）；女性為1.12（1.06～1.18），1.25（1.17～1.33），1.25（1.12～1.39），1.29（1.17～1.38）[8]。本研究結果同樣發現，打鼾與高TG血癥存在顯著關聯，且這種關聯獨立于肥胖因素。

打鼾增加高TG血癥可能的機制是打鼾引起的慢性間歇性缺氧刺激機體產生氧化應激，引起胰島素抵抗，增加糖異生，從而增加TG水平；此外由慢性間歇性缺氧引起調控內源性膽固醇、脂肪酸、TG和磷脂合成所需酶的表達的重要轉錄因子-固醇調節元件結合蛋白1（SREBP-1）上調，增加TG合成[18-20]。

既往研究僅從打鼾頻次這一指標去探討打鼾與高TG血癥之間的關系，本研究除此之外還以打鼾聲音強度探討了打鼾對高TG血癥的影響。但本研究也存在一定的局限性。首先，打鼾指標是由研究對象自我報告的問卷調查獲得，而不是通過客觀測量，因此自我報告打鼾與實際打鼾情況間可能存在一定的偏倚。打鼾特別是嚴重打鼾是OSA主要特征，診斷OSA的金標準是多導睡眠監測，但其花費較高且費時費力，不適合大規模的人群研究。1996年在柏林召開的初級睡眠保健會議（Conference on Sleep in Primary Care）上，睡眠專家提出柏林問卷可以作為OSA的專用篩查工具[21]。1999年，Netzer等[21]在基層醫院應用柏林問卷對平均年齡49歲的744位研究對象進行OSA篩查結果顯示，以呼吸紊亂指數（RDI）≥5次/小時為判斷OSA的標準，其敏感度和特異度分別為86%和77%；除此之外，2018年發表的一項對納入29項研究共19 944人的資料進行了系統綜述，認為柏林問卷具有較高的靈敏度和特異度，對篩查OSA具有一定的價值[22]。本文關于打鼾的問卷內容與柏林問卷基本相同，因此能夠在很大程度上反映研究人群真實的打鼾情況。其次，本研究為橫斷面研究，僅能探討打鼾頻次及打鼾聲音與高TG血癥是否有關聯，要說明打鼾是否為高TG血癥的危險因素還需要進一步的前瞻性的隊列研究去探討。

近30年來，中國人群的血脂水平逐步升高，血脂異?；疾÷拭黠@增加，2012 年全國調查結果顯示[23]，成人血清TG平均為1.38 mmol/L，高TG血癥的患病率13.1%。中國成人血脂異常總體患病率高達40.40%，較2002年呈大幅度上升。預示未來中國成人血脂異?；疾〖跋嚓P疾病負擔將繼續加重。本研究結果顯示打鼾可能是高TG血癥的一個獨立危險因素，提示經常打鼾者應密切關注自身的TG水平，以實現對高TG血癥的早期預防。