美國口腔醫學生臨床實習的觀察與體會

王敬旭,高 平,Bin Yang

(1.廣州醫科大學附屬第一醫院，廣東 廣州 510120；2.美國伊利諾伊大學牙學院，美國 芝加哥 60612)

巴爾的摩是世界口腔醫學教育的發源地，由于較早進入工業文明，美國得以在較高起點上建立了口腔醫學教育體系，直到目前，其口腔醫學整體水平依然領先全球，口腔教育體系也是最為完備的。美國的牙學院(School of Dentistry)與我國的口腔醫學院(School of Stomatology)意義相似，本文中根據各自習慣使用，不再特別說明。位于芝加哥市的伊利諾伊大學牙學院屬于全美TOP 10的口腔名校，業內有廣泛影響力的美國牙科協會總部(American Dental Association,ADA)也在這里。在建院100多年的歷史中，其形成的教育理念和培養模式都很有代表性。本文選取其口腔臨床培訓階段進行深入觀察，并結合一些思考介紹給同行，冀有借鑒之效。

一、美國牙醫教育簡介

美國的牙醫學院為四年制，但其招生對象是具有相關專業(如生理學、生物學)學士學位的畢業生。這些畢業生不一定是應屆生，可以在其他領域工作多年，然后通過牙醫入學考試(Dental Admission Test，DAT)、面試等選拔進入牙學院。四年的學習分為兩個階段，前兩年以理論學習和實驗室操作為主，后兩年才是臨床實習。

每個牙學院的學生畢業前必須通過國家評委會牙科考試第一和第二部分(National Board Dental Examination Part I and II，NBDE I & II)。NBDE I通常在大部分教學課程完成后的第二年末進行，包括大解剖學、生物化學、物理、微生物、病理、牙科解剖和牙合學；NBDE II通常在牙學院學習最后一年的冬季進行，由牙體外科學、藥理學、牙髓病學、牙周病學、口腔外科、疼痛控制、牙科修復學、正畸學、兒童牙科學、口腔病理學和放射學組成[1]。

畢業后授予DDS (Doctor of Dental Surgery)或DMD (Doctor of Dental Medicine)學位，大部分的牙學院授予DDS學位，另外一些授予DMD學位，兩者是相同的。獲得DDS或DMD學位后可以申請到醫院或診所實習，再通過執業醫師考試成為口腔全科醫生，可以執業。若想成為口腔專科醫生，如口腔外科、牙周病科、牙髓病科、修復科、正畸科等，需要再專業培訓2-4年。

可以看出，美國口腔醫學生進入臨床實習時已經具有4年的本科教育和2年口腔專業教育，有的還具有工作經驗，整體年齡較大，心理上更為成熟，進入臨床實習時表現出的專業思想和職業穩定性很強。相比之下，國內學生在高中畢業時選擇專業，多是聽從父母建議，根據行業的現狀及對前景的預測而決定，對專業的了解程度有限，對自身條件是否適合專業要求很少考慮；而學校錄取的標準也幾乎將高考的分數做為惟一的參考依據，對學生的興趣愛好、操作能力和性格特點一無所知。一些學生到了大學接觸專業課時發現自身興趣不在于此，而轉換專業又渠道不暢，這樣直到進入臨床實習時仍心不在焉，對未來的職業規劃搖擺不定。還有一些學生學習努力，對專業也滿懷熱情，理論學習成績很優秀，但動手能力較弱，不能完成臨床操作，自信心倍受打擊，導致放棄口腔專業。這提示國內的考生，在報考口腔專業的時不能只看行業的薪酬和職業前景等，應切實根據自身條件和興趣愛好慎重選擇。學校錄取時也可舉行類似于美國牙學院的面試，對學生的性格特點，動手能力進行考察，作為錄取的參考。

二、臨床實習的特點

(一)帶教的師資。

美國牙學院的老師分為臨床型和科研型。臨床型教授主要從事臨床工作與臨床教學，并指導學生做臨床試驗；科研型教授主要從事理論課教學和學術研究。伊利諾伊大學牙學院的師資團隊也體現了移民國家的特點，這里的老師來自于全世界幾十個國家，不同膚色和種族，各有所長，富有激情，熱愛牙科教學是他們的共同特點，每年要有近半時間用于專職教學，沒有職稱晉升、發表論文和臨床創收的要求。相比于國內老師帶教的同時，還要心系課題、論文和工作量，用于教學的時間不足10%[2]，他們更能專心于臨床教學，進行教學手段改革與創新研究。

(二)患者來源。

與國內教學醫院豐富的臨床病例資源不同的是，美國實習學生接觸的病人數量較少。因此各牙醫學校會用特別優惠的價格，甚至在媒體上發布廣告來吸引患者，患者的病種也不是隨機的，而是經過合理分配，確保每個實習學生能接觸到各個病種足夠的病例數。由于病例數量有限，實習醫生有充足的時間對病例從病史的收集到治療過程的各個環節精益求精，各個步驟嚴格按照診療標準進行操作，因此手法可能不太嫻熟，但每個病例都可以系統地學到相關的專業知識和規范的操作技能。

與之相比，國內的口腔實習醫生接觸的病例缺乏規劃，隨機性較大。另外由于門診就診病人多，或帶教老師有工作量的要求，對治療各個環節很難嚴格把控。若能在保證質量的前提下，充分利用病例來源豐富的優勢，給予適當數量的病例實踐，對實習醫生養成良好的操作習慣，樹立醫療質量意識大有裨益。

(三)臨床培訓的方法。

美國口腔實習的重要特點是實習醫生的目標定位： 畢業時成為一名能獨立操作的醫生。因此，實習醫生在進行操作時，帶教老師很少像國內老師站在旁邊，隨時出手，而是坐在旁邊等學生來咨詢，不會輕易代學生操作。因而，完成臨床實習的美國學生都有相當的自信，而國內的口腔學生畢業后還要一年的額外練習才能獨立操作。此外，美國口腔實習醫生的醫患溝通能力較強，接診患者時從問候、自我介紹、詢問病史、口腔檢查到解釋治療方案和開具醫囑，都體現了對病人恰當的關懷和尊重，使醫患溝通順暢，關系融洽。這些和美國實習醫生年齡較大，已經有相當的社會經驗有關，更重要的是其教育過程一直重視人際溝通能力的培養，而國內對此能力重視不足或缺少持續性的專項培訓。世界醫學教育聯合會在福岡宣言中指出： “所有醫生必須學會交流和處理人際關系的技能，缺少共鳴和同情應該看作與技術不夠一樣，是無能力的表現。”據美國醫療機構認證聯合委員會發布的一份報告，醫院中發生的嚴重不良后果中，有超過70%的根源在于溝通不暢，而非醫護人員欠缺專業技能。美國醫療專科委員會已將“人際關系和溝通技巧”列為醫生的關鍵能力之一[3]。

美國的口腔學生在進入臨床實習的同時，還要學習口腔的專業知識，其整個四年的培訓始終循著理論—實踐—再理論—再實踐逐漸深入的過程[4]。每周至少一次專題講座，對實習中的具體問題進行深入講解，授課通常沒有統一的教材，由老師提前將課件發給學生，課件多是將傳統理論結合最新的學科進展。其教學模式以PBL(基于問題的教學，Problem-Based Learning)[5]和CBL(基于實例的教學，Case-Based Learning)[6]為主，培養學生獨立思考和判斷能力。

綜上所述，美國口腔醫生臨床實習期長，重視醫患溝通能力和獨立操作能力的培養，其培養的畢業生專業素質高，綜合能力強，都有值得國內借鑒的地方。而其培養周期長，教育成本高，需要職業的高回報做保障，這些也是具體國情的不同之處，需取長補短，結合實際情況消化吸收。