內科學課程主動見習融通教學模式的構建與實踐

彭小青，羅愛靜，張 浩，沈守榮，彭偉蓮，余 梟，鄧 芳，蔣鐵斌*

(1.中南大學湘雅三醫院醫學信息研究湖南省高等學校重點實驗室，湖南 長沙 410013；2.中南大學湘雅三醫院教務部，湖南 長沙 410013；3.中南大學湘雅公共衛生學院，湖南 長沙 410000)

內科學課程是全國高等醫學院校臨床醫學專業的必修課之一，涉及面廣，整體性強，不僅融合了基礎醫學、診斷學等基礎知識，更是依照臨床實際防治需要來組合與構建，是醫學、特別是臨床醫學教學與實踐中的基本和核心。

一、內科學課程課程傳統教學情況及改革的必要性

傳統的內科學課程教學，主要分為理論知識講授部分和見習實踐教學部分。(1)理論課部分重在內科疾病基礎知識的掌握，因教學內容多而泛雜，課堂以老師講授為主，課堂靈活度、生動度較為薄弱，知識串聯度不高；(2)見習課部分重在內科疾病的見習及診療流程，但因見習時間有限，學生平均動手實踐機會不多，興趣度不高，臨床診療能力低下。由此可以看出，傳統的“老師教、學生聽”的教學模式弊端凸顯，如何改變“依教而學”的靜態灌輸式教學，樹立“以實踐為核心，以學生為中心”的教學理念，注重理論與實踐相結合，提高學生的學習興趣以及臨床思維能力和實踐能力，是值得急需關注與思考的問題和關鍵點。

二、內科學課程主動見習融通教學模式的構建與實踐

新教育時代下，我院內科學課程組自2016年下半年開始著手變革傳統的教學模式，開展實施內科學課程主動見習通融教學。所謂內科學課程“主動見習融通教學”，即是將內科見習融入臨床實踐中，將理論和實踐有機結合，融會貫通。由于臨床八年制學生書本知識學習能力較強，因此“主動見習融通教學”模式的教學目的除外掌握教學大綱要求的內科各種疾病的診斷、鑒別與治療等，更強調掌握臨床醫療文書寫作、內科常用技能操作；熟悉內科臨床診療流程；拓展醫學前沿知識，從而培養其臨床思維與實踐、團隊協作、醫患溝通等能力。

其內涵主要包括： (1)將“內科病房的臨床實踐”貫穿到整個教學過程中。學生全程參與病房老師每日查房、病例討論、臨床診療等等；(2)調整大課與小課的教學比例分配與授課模式。適當壓縮大課講授，提高小課比例，并融入各類教學方法，強化專科操作訓練，并運用醫學模擬設備，調動學生積極性；(3)師生角色互轉。老師的角色由“灌輸者”向“指導者、引導者”轉變[1]，而學生的角色則由“聽講者”向“主導者、實踐者”轉變。

(一)內科學課程主動見習融通教學模式的具體組織形式。

課程組將內科學課程“主動見習融通教學”的教學周期設定為12教學周(期間無其他專業課程涉及)；將臨床八年制50名學生分成6組，每組約8-9人，以組為單位、以每科室2周的形式在內科系統(呼吸內科、心血管內科、消化內科、腎內風濕科、血液科、內分泌科)6大專科進行全程見習與輪轉。

理論大課及分組小課融入此教學過程中完成。其中理論大課集中在教學周1-4周的周一、周二全天，共78學時，合班上課，由副高以上職稱老師授課，內容為教學大綱所要求的內科常見病、重點疾病等；而小課教學則為整個教學周(1-12周)的每周四和周五的上午或下午，分小組上課，由脫產老師、高年資主治或以上職稱老師授課，依據專科特點，確定小組討論、技能訓練、見習討論、觀摩見習、模擬訓練等具體教學內容。除理論大課及分組小課以外，其余均為病房主動見習時間。

1.理論大課。因學生分組后，同期進入不同專科見習，因此周一、二的理論課需保證涵蓋到不同專科的疾病內容講授，適當減少了大課學時，轉化為更有針對性和個性化的小課。(1)強調課堂“前置學習”的重要性，要求學生課前必須預習與自學，并留置典型病例閱讀與部分思考題；(2)嵌入交互式、啟發式教學方法，改變平鋪直述的方式，帶著問題講授，逐層深入，引發學生思考；把課堂的主動權交給學生，布置學生講解環節，老師進行補充與指導，對關鍵點進行強調與辨析。

2.病房主動見習。學生分到相應專科后，將在該專科的2周內全程跟進所有臨床工作與實踐，完全突破傳統“講解—病房見習—總結”。(1)每個專科配備脫產教學老師負責學生的考勤、紀律以及帶教小組和老師的分配，進行“病房每日小結”，對學生主動見習的內容與深度進行及時的了解、指導與糾偏。(2)強調病房兼管制度，落實帶教工作。課程組聯合病房及專科主任共同管理，強調帶領學生查房、新病人收治、值晚夜班、操作協作、參與疑難病例討論和教學查房等等，以更生動的方式使學生盡快熟悉專科常見疾病的臨床處理流程。

3.見習小課。增加見習小課的組織形式，設置小組討論、技能訓練、模擬訓練、觀摩見習等模塊，以體現“學生為主體”的改革要求。(1)小組討論： 采用如CBL (Case-based Learning)、PBL (Problem-based Learning)、翻轉課堂 (Flipping Class)等教學法[2]，針對專科疾病綜合性問題如胸痛查因、消化道出血查因等，提前要求學生查閱相關資料，課堂上以實際案例或者核心問題切入，采用圓桌討論、小組合作的模式進行探討[3]；(2)技能訓練： 采用交互式教學、TBL(Team-based Learning)[4]等，針對專科疾病的重點體查及操作如四大穿刺等，進行梳理與手法復習，老師進行個性化指導糾錯；(3)模擬訓練： 采用3G simman 模擬人、TBL教學法，模擬真實臨床病患收治處理場景如糖尿病酮癥酸中毒、慢性心衰并急性肺水腫等，完全由學生把控病患預后轉歸，強調團隊意識以及臨場應變，培養學生的臨床綜合處理能力及協作能力[5]。(4)觀摩見習： 針對專科核心及前沿醫療技術如心臟介入治療、深靜脈穿刺等，組織學生進行全程觀摩，拓展學生眼界。

同時，利用社會互動軟件，如建立微信群、QQ群等，方便師生隨時地交流溝通；推薦各類學習APP及優秀教學拓展資源給學生，提升學習樂趣。另外，每節課均制作“學生評教”二維碼，學生利用手機掃碼并及時評價，老師可瞬時收到學生反饋，便于調整教學方式和過程。

(二)內科學課程主動見習融通教學模式的過程型考核方式。

打破期末考試“一錘定音”的結局性考核的陳舊模式，推薦以過程性考核的方式來評估學習效果，要求過程成績占到總成績的50%以上，以更全面而客觀的反映學生的學習水平。將成績具體評定分為三部分： (1)平時成績占20%，其中包含每日考勤，作業，病房主動見習綜合測評；(2)內科基本操作考核成績占30%，內容主要包含四大穿刺、胸片閱讀、心電圖及實驗室檢查判讀等；(3)期末理論考核成績占50%。

(三)內科學課程主動見習融通教學模式的效果評價。

內科學課程主動見習融通教學旨在“以實踐為核心，以學生為中心”，因此不論病房主動見習，還是理論大課或見習小課均是圍繞這個宗旨展開與實施的。(1)將內科見習融入臨床實踐中后，學生接觸臨床和參與實踐的時間得到極大的提升，隨時隨地與病患打交道，真切而生動，一掃以往僅僅面對書本的枯燥與抽象，學習活力滿滿；病患的真實體征、病情變化、診治效果都能及時體驗與跟蹤，結合書本知識以及帶教老師的講解，能夠達到理論知識的真正內化；病房的各類疑難病例討論、前沿技術的旁聽與觀摩更是能夠啟發思維與拓寬眼界，學生興趣和積極性得到明顯提高；(2)增加見習小課的比例，運用的各類教學手段與方法，形式新穎，方式多樣，促進學生必須進行課前前置的學習，課中積極的思考、發言、匯報，課后的查新、總結、反饋，這種開放式的討論與模擬教學模式，不固定 “right or wrong”的格局，引導學生批判、創新、合作的氣質的形成，學生 “主人翁意識”得到明顯的增強，得到了學生們的認可與推崇。

三、內科學課程主動見習融通教學模式的意義與展望

內科學課程主動見習融通教學變更了傳統講授模式，進行了教學程序的調整與重構，注入了新鮮教學方法，大大增加了臨床實踐機會，同時在教學活動的開展中采用新型師生互評模式，課程過程型考核，達到了轉變學習文化，重塑學生和老師在教學過程中的地位，構建“以學生為中心”的互動反饋的動態教學新模式的目的。

繼續推進與推廣內科學課程課程的主動見習通融教學模式，以期做到： (1)能改革傳統的“被動灌輸式”靜態教學模式，轉變為“主動探索式”的動態實踐教學模式；(2)能加強學生主觀能動性的學習，強化學生“在臨床中發現問題、在臨床中解決問題”的能力，提升其臨床思維及臨床實踐水平；(3)能促使教師教學角色的轉變，督促教師自身教學組織能力以及臨床帶教能力的提高；(4)力爭拓展應用到其他課程教學，從而進一步深化醫學教學體系改革，促進自主、動態、共享教學新氛圍的形成。