特發性黃斑裂孔患者玻璃體術后黃斑結構和中央凹視網膜厚度變化

劉 華，孫 佳，趙 霞，白領娣

0引言

特發性黃斑裂孔是眼科常見的眼底疾病之一，特指發病原因尚不明確的黃斑中央全層神經上皮缺失引起的黃斑裂孔，好發于50歲以上的中老年女性人群[1-2]。研究認為，特發性黃斑裂孔的發生與脈絡膜缺血和性激素密切相關[3-5]。由于特發性黃斑裂孔多發于老年人群，在進行眼底檢查時可觀察到不同程度的晶狀體混濁或核硬化，此外患者的視力也會明顯降低。臨床上應用熒光素眼底血管造影檢查、光學相干斷層掃描檢查和功能檢查等多種方法對特發性黃斑裂孔進行檢查鑒別，其中光學相干斷層掃描檢查是目前黃斑裂孔診斷和鑒別的金標準，具有更加客觀、準確的優勢[6-7]。由于特發性黃斑裂孔對視力損害嚴重，臨床上多主張應用手術對特發性黃斑裂孔進行及早的干預治療。玻璃體切割術是治療特發性黃斑裂孔的主要手段，其目的在于早期解除玻璃體牽引作用，防止黃斑裂孔進一步擴大；同時促進黃斑裂孔部位結構和功能的恢復[8-9]。但有研究表明[10]，應用玻璃體切割術后患眼的黃斑中央凹視網膜厚度變薄，這可能與手術過程中的黃斑區視網膜損傷相關。為此，本研究在以往研究的基礎上，對在本院眼科接受治療的85例單眼特發性黃斑裂孔患者行23G玻璃體切除術，觀察患眼術后的結構和功能的恢復情況，并分析原因，現將研究結果報告如下。

1對象和方法

1.1對象將2016-06/2017-12在我院進行擇期手術的85例85眼單眼特發性黃斑裂孔患者納入研究。其中男37例，女48例，年齡44～78(平均64.7±10.1)歲；病程1～24(平均7.21±4.03)mo。根據OCT診斷標準[11]，本研究患者中2期22眼，3期46眼，4期17眼。本研究排除合并有視網膜靜脈阻塞和外傷導致的黃斑裂孔、糖尿病性視網膜病變、青光眼、白內障和其他相關眼部疾病者。所有患者對本研究知情同意，且本研究經醫院倫理委員會批準同意。

1.2方法

1.2.1手術方法所有患者均接受23G玻璃體切割術，手術均由同一位經驗豐富的醫師完成。經睫狀體平坦部進行三通道23G玻璃體切割，切除中軸部玻璃體和視網膜內界膜，內界膜撕除過程中無染色。經視盤進行完全玻璃體后脫離，徹底切除玻璃體和周圍皮質；應用氣-液交換將玻璃體內的灌注液吸除后再注入眼內黏彈劑保護裂孔。術后患者采用俯臥位體位休息。

1.2.2觀察指標

1.2.2.1最佳矯正視力應用國際視力表對術后1、3、6mo的最佳矯正視力進行測定，并換算成最小分辨角對數視力(LogMAR)。

1.2.2.2黃斑中央凹視網膜厚度應用光學相干斷層掃描儀對術后1、3、6mo眼底黃斑區中央凹視網膜厚度進行測定，并將其與對側眼相對應時間點的黃斑中央凹厚度進行比較。

1.2.3黃斑結構觀察應用光學相干斷層掃描儀觀察手術前后黃斑結構和黃斑裂孔指數的變化。

統計學分析：本研究中所有數據均采用SPSS21.0專業統計軟件進行分析，計量數據采用均數±標準差表示，不同時間點的黃斑區中央凹視網膜厚度應用重復測量數據的方差分析進行檢驗，兩兩比較應用LSD-t檢驗;應用配對樣本t檢驗對手術前后黃斑裂孔指數的數據進行比較。以P<0.05為差異有統計學意義。

圖1手術前后各時間點術眼黃斑中央凹視網膜厚度變化。

2結果

2.1黃斑結構觀察術后所有研究對象經術后檢查顯示，所有患者獲得良好的黃斑裂孔閉合。黃斑裂孔指數明顯高于術前，差異有統計學意義(0.93±0.21vs0.73±0.11，P<0.05)。

2.2術后1、3、6mo最佳矯正視力變化術前患者平均最佳矯正視力為0.45±0.11，術后1、3、6mo的最佳矯正視力分別為0.30±0.13、0.12±0.34、0.09±0.03，術后患者的平均最佳矯正視力均得到改善，以術后3、6mo視力改善尤為顯著。方差分析結果顯示，各時間點患者的平均最佳矯正視力比較，差異有統計學差異意義(F=9.217，P=0.017)；兩兩比較結果顯示，術后3、6mo時患者的平均最佳矯正視力顯著高于術前和術后1mo，差異有統計學意義(t=6.388、7.033、8.192、8.012，P=0.043、0.039、0.028、0.021)；術后6mo的平均最佳矯正視力顯著高于術后3mo，差異有統計學意義(t=7.983，P=0.037)。

2.3術后1、3、6mo黃斑中央凹視網膜厚度變化術前術眼黃斑中央凹視網膜厚度為250.36±69.24μm，術后1、3、6mo時術眼黃斑中央凹視網膜厚度分別為275.43±78.15、219.67±73.29、220.18±69.84μm；對側眼的黃斑中央凹視網膜厚度為260.58±32.18μm。方差分析結果顯示，術眼各時間點黃斑中央凹視網膜厚度比較，差異有統計學意義(P<0.05)。術后1mo黃斑中央凹視網膜厚度顯著高于術前和術后3、6mo，差異有統計學意義(P<0.05)；術后3、6mo的黃斑中央凹視網膜厚度顯著低于術前，差異有統計學意義(P<0.05)；但術后3mo與術后6mo的黃斑中央凹視網膜厚度比較，差異無統計學意義(P>0.05，圖1)。

3討論

黃斑裂孔是常見的黃斑疾病，主要臨床表現為中央視力下降、視物模糊及變形等；患者病理解剖學結構可見有黃斑區域的視網膜神經上皮層局限性全層缺損，可根據病因將其分為繼發性黃斑裂孔和特發性黃斑裂孔。不同于繼發性黃斑裂孔，特發性黃斑裂孔的發生不因外傷、其他黃斑疾病、高度近視等而發生，而是多在正常眼黃斑中央凹區的全層視網膜區域發生裂孔，無明確病因[1-2]。目前普遍認為其發生主要是玻璃體牽拉所致，也有研究表明，脈絡膜缺血狀態[12-13]和性激素水平等對特發性黃斑裂孔的發生有重要影響。在治療方面，手術是治療特發性黃斑裂孔的重要手段，數據研究顯示，對于因疾病導致的視力在0.3以下的患者進行手術后，其具有較高的黃斑裂孔愈合率，且愈合時間快，具有較好的效果[14]。在手術選擇時，玻璃體切割術是一種重要且有效的選擇。玻璃體切割術在黃斑裂孔的治療中有較好的應用，且受到國內外臨床醫師的認可，對進一步提高特發性黃斑裂孔患者在術后黃斑裂孔的閉合率和視力恢復方面有重要應用價值，一般在80%以上，甚至可達100%。同時，隨著玻璃體切割手術的不斷發展，23G、25G、27G等微創手術更受到臨床醫師的青睞。在玻璃體手術中，還會應用一些玻璃體腔填充物，以抵消玻璃體牽引作用，促進孔周內界膜的回收、修復，促進黃斑裂孔的愈合。光學相干斷層掃描成像是臨床檢查特發性黃斑裂孔的金標準，具有非入侵性、分辨率高和便捷性高等應用優勢。研究認為[15-16]，光學相干斷層掃描可直接對黃斑裂孔的基底直徑、最窄直徑和裂孔邊緣高度進行測定，以輔助評價患者黃斑裂孔的閉合情況和術后視力恢復情況。雖然，關于特發性黃斑裂孔的診斷、檢查、治療有較為豐富的研究和理論支持，但具體在臨床上少見有全面的報道。本研究在以往研究的基礎上，將23G玻璃體切割術應用于特發性黃斑裂孔的治療，并應用光學相干斷層掃描技術進行檢查，觀察術后患眼黃斑區裂孔閉合情況以反映黃斑區結構的恢復情況，觀察術后視力和黃斑區中央凹視網膜厚度以評價黃斑功能恢復狀態。

在本研究中，患眼在經手術治療后所有患者獲得良好的黃斑裂孔閉合。黃斑裂孔指數明顯高于術前(P<0.05)。黃斑裂孔閉合與術前黃斑裂孔的大小、形態及形成時間的長短等密切相關[17]。研究結果提示，23G玻璃體手術治療特發性黃斑裂孔，患者的黃斑區結構得到明顯恢復。本研究中，術后1mo黃斑中央凹視網膜厚度顯著高于術前和術后3、6mo(P<0.05)；術后3、6mo的黃斑中央凹視網膜厚度顯著低于術前(P<0.05)；但術后3mo與術后6mo的黃斑中央凹視網膜厚度比較并無明顯差異(P>0.05)，這提示術后1mo患眼的黃斑區中央凹視網膜厚度有一過性的增厚現象，隨著時間的推移，其厚度變薄，這可能與手術中黃斑區脈絡膜的損傷有關。在本研究中，術后3、6mo時患者的平均最佳矯正視力顯著高于術前和術后1mo，差異有統計學意義(P<0.05)；術后6mo的平均最佳矯正視力顯著高于術后3mo，差異有統計學意義(P<0.05)。這提示，經23G玻璃體手術治療特發性黃斑裂孔，患者的黃斑功能得到明顯恢復。

綜上所述，應用23G玻璃體切除術治療特發性黃斑裂孔具有較高的裂孔成功閉合率，患者的視力也得到明顯恢復。