局部枸櫞酸抗凝對血液透析伴高危出血風險患者血管內皮舒張功能的影響觀察

付雙雙，梁玉梅，歐陽沙西，凌文濤，楊伊雅，顏晶，劉抗寒，殷薇，陳瑩，段建秀，周南，肖春霞

湖南省人民醫院(湖南師范大學附屬第一醫院)腎內科，湖南 長沙 410021

血液透析是急慢性腎功能衰竭患者腎臟代替治療方法之一，血液透析設備包括血液透析機、水處理、透析器、透析液四個部分組成，通過將體內血液引流至由數百根根空心纖維組成的透析器中，透析液包裹著空心纖維管，采用彌散、超濾、吸附和對流原理進行物質交換，進而將體內的代謝廢物及致病物質清除[1]。體外循環抗凝技術是保證血液透析能否有效、順利進行的關鍵，高危出血患者包括活動性出血、近期重大手術、嚴重創傷等狀況，傳統全身肝素化抗凝可能造成出血風險的增加，無肝素抗凝會導致體外循環管道和濾器凝血，極大程度上影響血液透析的治療效果[2]。局部枸櫞酸抗凝(regional citarte anticoagulation,RCA)是目前抗凝較為理想的抗凝技術，具有抗凝效果顯著、出血并發癥發生率小、透析器使用壽命長等特點[3]。本研究通過選取60例血液透析伴高危出血風險患者，探究RCA對于高危出血患者血管內皮舒張功能的影響。

1 資料和方法

1.1 一般資料本研究通過選取我院2017年10月至2019年03月60例血液透析伴高危出血風險患者。納入標準：①根據Swartz分級標準，所有患者符合高危出血風險極高危或高危判定；②年齡大于18歲；③已經取得本院倫理委員會且患者簽署知情同意書。排除標準：①妊娠婦女及兒童等特殊人群；②凝血功能障礙者；③精神障礙者；④嚴重肝臟疾病患者。60例高危出血患者采用數字隨機法分為對照組和觀察組，每組各30例。對照組包括男性19例和女性11例，年齡266～69歲(53.72±11.23)，其中消化道出血12例、口鼻腔、眼、皮膚、陰道出血8例、手術后出血傾向6例、多囊腎出血4例；觀察組包括男性17例和女性13例，年齡27～71歲(54.13±9.67)，其中消化道出血13例、口鼻腔、眼、皮膚、陰道出血7例、手術后出血傾向5例、多囊腎出血5例，兩組一般資料均衡性良好(P＞0.05)。

1.2 方法透析機采用金寶AK96血液透析機，透析器采用尼普洛170G，透析液(血液透析濃縮液(A液B粉)；廣州康盛生物科技有限公司；粵食藥監械生產許20010354號，透析液電解質包括K+(2.0mmol/L)、Ca2+(1.5mmol/L)、Mg2+(0.5mmol/L)、HCO3－(31.1.0mmol/L)、Na+(137.8mmol/L)，Cl－(108.7 mmol/L)，CH3COO－(4.0mmol/L)，透析液流量500mL/min，透析液溫度36.0℃～37.0℃，透析前采用500mL生理鹽水沖洗管道和透析機30min，透析時間為4h。

對照組處理：透析開始后于動脈段輸入肝素鈉注射液(江蘇萬邦生物醫藥股份有限公司；國藥準字H32 020612；2mL∶12500單位)，首次劑量0.5～1mg/kg，追加劑量0.05～0.1mg/(kg·h)，每2h監測一次活化凝血時間，調整肝素用量，根據電解質平衡適當調節透析液濃度。觀察組處理：①透析開始后于動脈段接入輸液三通，透析血液量200～250mL/min，枸櫞酸抗凝劑(抗凝血用枸櫞酸鈉溶液(4%)；成都青山利康藥業有限公司；國藥準字H20 045612；200mL)從三通泵入，劑量為血流血量1.5倍，枸櫞酸鈉速度為4～6mL/min，每2h監測一次ACT，根據透析器調整枸櫞酸抗凝劑劑量，根據電解質平衡適當調節透析液濃度。

1.3 觀察指標①血管舒張功能觀察指標：在透析前和透析后測量患者肱動脈由血流介導的血管舒張功能(flow mediated dilation,FMD)、硝酸甘油介導的舒張功能(Nitroglycerin mediated dilation,NMD)：采用美國通用(GE)LOGIQ e超聲診斷儀，患者平臥10min后，將超聲探頭置于患者右臂肘上10cm左右進行檢測，將心電圖R波頂點時心室舒張末期肱動脈前后內膜間距設為D0，后用血壓計加壓至收縮壓以上50mmHg后，放氣1min測量肱動脈直徑D1；再次平臥15min后，給與患者0.5mg硝酸甘油舌下口服，5min后測量肱動脈直徑D2，FMD=(D1-D0)/D0×100%，NMD=(D2-D0)/D0×100%。②血電解質、酸堿度觀察指標：抽取患者透析前和透析后靜脈血5mL，離心后取上清液于4℃下保存，采用全自動血氣分析儀測量血鈉(Na+)、血鉀(K+)、血氯(Cl-)、總鈣、pH值。③腎功能水平觀察指標：采用日立7170A自動生化分析儀測量患者透析前和透析后血肌酐(serum creatinine,Scr)、尿素氮(blood urea nitrogen,BUN)水平。④凝血功能觀察指標：采用雷杜RAC-120全自動凝血分析儀測定患者透析前和透析后活化部分凝血活酶時間(activated partial thromboplastin time,APTT)、活化凝血時間(activated coagulation time,ACT)。

1.4 統計學方法本次研究采用SPSS20.0處理數據，FMD、NMD、Na+、K+、Cl－、總鈣、pH值、Scr、BUN、ACT、APTT均采用均數±標準差表示，兩組間比較采用t檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者透析前后血管舒張功能對比兩組患者透析前FMD和NMD比較差異不具有統計學意義(P＞0.05)，觀察組透析后FMD水平高于對照組，差異具有統計學意義(P＜0.05)，透析后兩組患者NMD水平相比較差異不具有統計學意義(P＞0.05)，結果見表1。

表1 兩組患者透析前后血管舒張功能對比()

表1 兩組患者透析前后血管舒張功能對比()

2.2 兩組患者透析前后血電解質、酸堿度對比兩組患者透析前后Na+、K+、Cl－、總鈣、pH值對比差異均不具有統計學意義(P＞0.05)，見表2。

2.3 兩組患者透析前后腎功能水平對比兩組患者透析前Scr、BUN水平對比差異不具有統計學意義(P＞0.05)，透析后觀察組Scr、BUN水平均高于對照組，差異具有統計學意義(P＜0.05)，見表3。

2.4 兩組患者治療前后凝血功能對比兩組患者透析前ACT、APTT對比差異不具有統計學意義(P＞0.05)，透析后觀察組APTT、ACT水平均低于對照組，差異具有統計學意義(P＜0.05)，見表4。

表2 兩組患者透析前后血電解質、酸堿度對比()

表2 兩組患者透析前后血電解質、酸堿度對比()

表3 兩組患者透析前后腎功能水平對比()

表3 兩組患者透析前后腎功能水平對比()

表4 兩組患者治療前后凝血功能對比()

表4 兩組患者治療前后凝血功能對比()

3 討論

抗凝技術是高危出血傾向患者進行血液透析治療影響療效的關鍵因素，肝素是目前臨床上最常用的抗凝劑，是由葡萄糖胺、L-艾杜糖醛苷、L-乙酰葡糖胺、D-葡萄糖醛酸組成的黏多糖硫酸脂，在血栓栓塞性疾病、心臟導管檢查、血液透析、心血管手術、心肌梗死等多個方面都用應用，抗凝作用良好，但是抗栓作用較弱，但由于有導致患者血小板數量減少、脂質代謝異常、出血傾向增加等缺點，一定程度上限制了其臨床應用[4]。RAC術是通過枸櫞酸鈉與血液中的Ca2+結合形成螯合物，以減少血液中Ca2+的濃度，抑制凝血酶原轉化為凝血酶，從而達到理想的體外抗凝作用，并且枸櫞酸鈉具有良好的生物相容性，不良反應較少，同時減少血液中Ca2+的濃度后，能抑制補體的激活，使透析膜的生物相容性得到改善[5]。枸櫞酸鈣螯合物也有抑制體外循環白細胞和單核細胞活化，達到降低炎性反應的效果[6]。

本研究發現，透析后觀察組F M D水平高于對照組(P＜0.05)，眾所周知，血管內皮舒張功能減退的標志是NO減少，NO具有舒張血管，擴大動脈血管內徑的作用，而FMD與肱動脈的內徑呈正比關系，本研究選擇其作為觀察指標之一。本研究發現，局部枸櫞酸抗凝組透析后FMD水平高于肝素組，提示局部枸櫞酸抗凝有助于減少血管內皮功能損傷。研究表明人體血管內徑差異與血栓素A2有關，血栓素A2主要由血小板生成，肝素可以減少血液中血小板數量，影響血栓素A2的生成，因此，進一步損傷血管內皮舒張功能，而枸櫞酸鈉對血小板不會產生影響，由此我們推測，相比較于肝素，枸櫞酸可能通過增加透析患者血液中血栓素A2的數量改善血管內皮舒張功能。王侃等[7]表明，RCA對于血小板的影響明顯小于低分子肝素抗凝，與本研究結果相呼應。

本研究通過對比兩組患者透析前后Na+、K+、Cl－、總鈣及pH值發現，RAC組和肝素組電解質、酸堿度水平相比較差異無統計學意義(P＜0.05)，表明RAC能達到肝素抗凝的血液凈化效果。這一結果與趙筱娟等[8]的研究發現一致，后者研究表明局部枸櫞酸抗凝對體內電解質水平無影響，療效可靠。祝經韜等[9]的研究表明，局部枸櫞酸抗凝能有效緩解高危出血患者腎功能損傷，與本研究結果相似。張穎萍等[10]研究表明，局部枸櫞酸抗凝治療對患者凝血功能影響甚微，能降低出血事件的發生率。本研究通過對比透析后觀察組和對照組患者凝血功能發現，RAC組患者血液中APTT、ACT水平均低于肝素組(P＜0.05)，說明肝素抗凝對凝血因子功能的影響更強，從而導致透析患者的出血風險更大，也進一步說明局部枸櫞酸抗凝對于高危出血風險血液透析患者來說更加安全可靠。

綜上所述，局部枸櫞酸抗凝有助于保持高危出血風險患者血管內皮舒張功能的相對穩定，從而有效減少血液透析對于患者血管內皮功能的損傷，避免出血的發生。