1例移植腎輸尿管結石并梗阻的護理體會

劉曉燕，李 藕，賀 星

（深圳市第三人民醫院，廣東 深圳 518000）

自“世界腎臟病日”確立以來，腎臟疾病越來越引起人們的廣泛關注，它已成為威脅人類生命健康的重要公共衛生問題[1]。腎移植術作為終末期腎病的主要治療方式之一，已經在臨床迅速開展，并取得了另外矚目的成績，然而移植后并發癥的發生，嚴重影響移植腎長期存活率。移植腎繼發結石在臨床上雖然較為少見，但一旦發生對患者腎功能會有嚴重影響，再次發生腎功能衰竭的風險極大。腎臟移植手術后移植腎輸尿管狹窄仍是臨床工作中的重點與難點，它是腎移植術后最為嚴重的并發癥之一，可能導致腎功能減退或喪失，直接影響腎移植手術效果[2]。若兩者同時發生，對患者腎功能的打擊幾乎是不可逆的，臨床治療起來極為棘手，然而我院器官移植科通過對1例移植腎輸尿管結石并梗阻患者實施了移植腎造瘺術+移植腎輸尿管結石碎石取石術，取得了較好的效果。具體病例分享如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

患者，男，55歲，因“腎移植術后12年，少尿伴乏力3天”入院。術后一直規律口服抗排斥藥物（強的松片10mgQd；環孢素100mgBid；嗎替麥考酚酯50mgBid），移植后患者一般情況可，尿量維持在2000ml左右，患者自訴3天前因自行喝藥酒后自覺全身乏力，尿量減少，每日尿量約為200-300ml。B超顯示：輕度積水，左側輸尿管擴張。肌酐931umol/L。結合其臨床表現及輔助檢查考慮移植腎輸尿管結石并梗阻，且患者腎功能衰竭與此有直接關系，綜合分析后，決定對患者實施移植腎造瘺術＋移植腎輸尿管結石碎石取石術。

1.2 手術方法

5/5局麻取仰臥位，常規消毒鋪巾，B超引導下于右髂窩前上脊內下緣3cm處18G穿刺針穿刺移植腎中上盞順利，滴出清亮尿液，置入斑馬導絲，尖刀切開皮膚0.3cm，8F筋膜擴張器擴張皮腎通道，8F雙腔深靜脈穿刺管置入右腎集合系統，滴出尿液順暢。縫針固定造瘺管。術畢安返。5/18全麻取截石位，常規消毒鋪巾，F8/9.8輸尿管硬鏡順利進入膀胱，經移植腎造瘺注入美藍，見移植腎輸尿管開口位于膀胱頂壁，開口較窄，逆行插入斑馬導絲不成功。遂經造瘺管置入斑馬導絲，見導絲經輸尿管開口進入膀胱，拉直導絲，尖刀切開皮膚，順導絲16F筋膜擴張器擴張經皮腎通道并置入16F筋膜擴張器，輸尿管硬鏡經鞘進入移植腎集合系統，順導絲順行進入移植腎輸尿管，輸尿管鏡下見輸尿管鏡下見輸尿管成角迂曲，輸尿管硬鏡不能穿越過成角處。換成8F電子輸尿管軟鏡同樣下行至成角處，換成8F電子輸尿管軟鏡同樣下行至成角處，同時輸尿管硬鏡再次進入膀胱，順導絲，輸尿管硬鏡逆行上鏡，鏡體擴張輸尿管開口，上行至成角處，亦不越過成角處，但見到輸尿管結石，結石兩粒，黃褐色，質硬，大小約5*6mm，采用鈥激光將結石擊碎，取石鉗鉗出置于膀胱，輸尿管軟鏡檢查移植腎各盞未見有殘余結石，但于下盞見有些膿苔樣物，順導絲移植腎輸尿管內置入5F單J管一條，上端勾住腎盂3cm，下端位于膀胱內3cm。14F多孔腎造瘺管一條做腎造瘺。術畢，術中順利，術中無出血，術畢安返。停留雙腔尿管一條。

2 護 理

2.1 術前護理

2.1.1 術前準備

①術前禁食禁飲，備皮，清潔皮膚。②術前血常規，血型，血凝，傳染病檢驗結果。心電圖，胸片等結果。③術前基礎降壓降糖藥，體溫的監測。④與患者講解手術的目的，方法，術后注意事項，解答患者疑難問題。

2.1.2 心理護理

移植腎術后的患者對尿量減少及肌酐升高有較高的敏感性，心理負擔較重，經常會催促看每天的檢驗結果，對于手術對移植腎的傷害有很大的恐懼感，并對術后的康復期望值比較大。在這樣的狀態下，我們首要任務建立好良好的護患關系，醫務人員應該多給予患者信心，給予專業的技術指導并與患者溝通手術的簡單方法及術后的注意事項，轉移患者注意力。并告知家屬多與患者溝通，疏導來減緩患者的心理負擔。

2.2 術后護理

2.2.1 嚴密觀察生命體征

①術后過床，去枕平臥，給予心電監護，吸氧。②指導臥床休息。③告知術后禁食禁飲。④嚴密觀察血壓，心律，體溫及血糖情況。⑤遵醫囑用藥。⑥及時與家屬溝通注意事項。嚴密監測尿量及肌酐情況。

2.2.2 管道的護理

①保持造瘺管和尿管通暢并用3M貼固定好管道，防止受壓和扭曲，指導患者翻身時勿扯到引流管。②嚴密觀察造瘺管及尿管的顏色和量，有鮮紅色液體流出時要及時報告主管醫生并遵醫囑處理。指導家屬觀察引流管的顏色及尿量的情況，發現尿量減少時及時告知護士。③每日觀察尿常規及血常規和血生化結果，早觀察早發現的原則避免感染的征象。④每日更換引流袋，并做到班班計量。尿管每日0.5%安多福清潔尿道口兩次。患者術后第一天拔除尿管，術后三天拔除腎造瘺管。

2.2.3 雙J管的護理

術中置入雙J管以發揮內支架、內引流的作用。留置雙 J 管最常見的并發癥之一為尿路刺激征，若膀胱內雙J管過長、過硬刺激了膀胱三角區，患者可有尿頻、尿急的癥狀出現。雙J管置入1個月后予拔除，指導患者置雙J管后不可以進行重體力勞動及過度運動，雙J管的摩擦會引起血尿，指導患者多飲水，內沖支架管，如有發熱等不適及時就診。留置雙 J管期間病人會有腰部酸脹屬正常現象。

2.2.4 飲食指導

術后禁食6h后改流質飲食，三天之后改普食。多飲水，根據每天尿量評估飲水量。予指導多食蔬菜水果，保持大便通暢。

2.3 出院指導

①不可劇烈活動，如有發熱，血尿，水腫等不適及時就診。②按時口服抗排斥藥，按時測血藥濃度，門診隨診。③出院1月后返院拔除雙J管。④指導患者觀察尿液顏色及尿量，如尿量減少要及時就診。

移植腎結石患者本身與結石患者不同，身體差異不同自身處境不同，在整個住院期間術前和術后的護理措施也不同。為了讓患者早日康復，在護理患者時，我們進行了更精細的護理方案，在住院期間嚴密觀察患者病情，及時與主管醫生及家屬溝通，患者的積極配合，減緩壓力等，這與國內相關研究相一致[3]。