大皰表皮松解型藥疹患者的護理體會

袁 越

（中國人民解放總醫(yī)院第七醫(yī)學中心，北京 100700）

大皰表皮松解型藥疹又稱中毒性表皮壞死松解癥（TEN），是一種嚴重、罕見的急性皮膚黏膜疾病，是藥疹中最嚴重的一型，其發(fā)病急，皮疹初起于面、頸、胸部發(fā)生深紅色、暗紅色及略帶鐵灰色斑，很快融合成片，發(fā)展至全身，紅斑基礎上出現(xiàn)大小不等的松弛性水皰及表皮松解，呈燙傷樣表現(xiàn)，若繼發(fā)感染可引起敗血癥，預后嚴重[1]。發(fā)病機理為藥物代謝異常和免疫異常，嚴重者常因繼發(fā)感染、肝腎功能衰竭、電解質紊亂等而死亡，病死率達25%～40%[2]。有效的護理是治療大皰表皮松解型藥疹的重要組成部分，我科從2004年至今收治了8例患者，經(jīng)過抗過敏藥物、應用糖皮質激素、解痙、祛痰、營養(yǎng)支持、保護創(chuàng)面、抗感染、丙種球蛋白、輸血漿等治療和精心護理，除1例患者轉入ICU后死亡余均好轉痊愈出院。現(xiàn)將護理體會分析如下。

1 臨床資料

本組患者8例，男2例，女6例；年齡最大56歲，最小20歲。其中合并糖尿病1例，重癥多形紅斑、腎功能不全、肺部感染1例。3例在發(fā)病前使用過青霉素類藥物，2例使用過磺胺類藥物，1例使用保肝類藥物，2例使用鎮(zhèn)靜藥物。此病發(fā)病急，變化快，病情重，積極地治療和精心護理是關鍵，通過抗過敏、應用糖皮質激素、解痙、祛痰、營養(yǎng)支持、保腎等綜合治療，除1例合并重癥多形紅斑、腎功能不全、肺部感染的患者轉入ICU后死亡，余均好轉痊愈出院。

2 護 理

2.1 密切觀察病情變化

由于患者皮損面積大，滲液多，液體的大量丟失，又有創(chuàng)面感染，極易發(fā)生敗血癥、電解質紊亂、肝腎功能衰竭，所以應密切管患者的意識、精神狀態(tài)、皮疹變化、尿量、生命體征、創(chuàng)面分泌物情況、水皰的數(shù)量及出現(xiàn)速度，口腔黏膜有無潰瘍、白色偽膜[3]等，記24小時出入量，如發(fā)現(xiàn)異常及時報告醫(yī)生給藥對癥處理。

2.2 預防感染

將患者安置在單人房間，嚴格限制探視人員，避免交叉感染，安排專人護理小組，醫(yī)護人員進入病房穿隔離衣、戴口罩[3]。每日開窗通風，保持室內空氣清新。室內每日紫外線消毒2次，每次1小時；室內地面、物體表面每日用500 mg/L含氯消毒劑擦拭3次。備足床單、被套、病衣，均用高壓蒸汽消毒使用，保持床單位的清潔、干燥。因患者皮損面積大、長期臥床，需每2小時翻身、扣背1次，以防患者發(fā)生墜積性肺炎。

2.3 皮膚護理

每日用碘伏無菌紗布為患者大換藥3次，換藥時因患者需要暴露整個身體，需保持室內溫度在22～24℃，預防感冒。換藥時嚴格無菌操作，動作輕柔。換藥后用繃帶包裹全身，以防紗布塊脫落；再次換藥時，先將紗布用生理鹽水打濕，保護創(chuàng)面，全身剝脫的皮膚不要撕掉，盡量保持其完整性。

2.4 皮損的暴露療法

因患者皮損面積大，全身大皰，蓋上沉重的被褥會壓迫、摩擦皮損，使之加重皮損面積，可使用支被架撐起被褥，暴露創(chuàng)面，減少創(chuàng)面的摩擦和感染機率。

2.5 高熱護理

患者應全身皮損面積大，感染重，持續(xù)高熱，物理降溫為主，禁用解熱藥物，以免引起再次過敏。可在頭部及全身大血管處放置冰袋，冰袋用無菌巾包裹，以防局部凍傷。患者持續(xù)高熱不退，遵醫(yī)囑靜脈輸注抗感染藥物或吲哚美辛栓納肛，及時退熱。

2.6 眼部護理

因患者出現(xiàn)上下眼瞼表皮糜爛，結膜充血，分泌物增多，雙眼不能睜開，眼部護理就顯得格外重要，給予生理鹽水沖洗雙眼，3次/日，交替使用泰利必妥滴眼液、可的松滴眼液，1次/2小時，及時清除分泌物。睡前用紅霉素眼膏，并用無菌紗布覆蓋。

2.7 口腔護理

患者因口腔內糜爛、水皰、分泌物較多、口唇出血，疼痛難忍，無法刷牙，極易發(fā)生細菌感染，指導患者家屬三餐前后、睡前均用呋喃西林溶液漱口為患者漱口。

2.8 鼻腔護理

患者因鼻腔糜爛、結痂嚴重影響呼吸，應用生理鹽水棉球清洗濕潤痂皮，然后用無菌鑷輕輕夾出，用復薄油滴鼻劑滴鼻，3次/日，防止鼻粘膜粘連，保持呼吸道通暢。

2.9 會陰、肛周護理

因患者長期臥床，會陰、肛周護理極為重要。女性會陰部用生理鹽水清洗，然后再用0.5%稀碘伏消毒，3次/日，保持其清潔干燥。男性患者應注意包皮內等褶皺部位的隱藏污垢，陰莖及陰囊皮損處用刺激小的碘伏無菌紗布包裹，避免組織粘連。保持大便通暢，防止便秘。

2.10 用藥觀察及注意事項

①及早足量使用糖皮質激素是降低病死率的前提。該病患者需短程大劑量激素，靜脈滴注80 mg/天，當癥狀明顯改善并無新發(fā)皮疹時可遵醫(yī)囑逐漸減量。使用糖皮質激素有一定的副作用，在護理過程中，應仔細觀察有無加重感染，破潰的黏膜有無真菌感染等，監(jiān)測血壓、血糖；注意觀察有無腹痛、黑便、腸鳴音亢進、并判斷有無誘發(fā)消化道出血等癥狀[3]。②免疫球蛋白，4℃冰箱保存，輸注時提前取出置于常溫下復溫，前后均用生理鹽水沖管，不可混入其他藥物，控制輸液滴速60滴/分以下。

2.11 飲食護理與營養(yǎng)支持

①患者因大量表皮脫落、滲液、蛋白需求量大，宜少量多餐流質飲食，進食易消化、營養(yǎng)豐富的高蛋白、高維生素食物，忌油炸、油膩、堅硬、辛辣刺激性食物，鼓勵患者多飲水。

②因口腔內糜爛、水皰、口唇出血，患者疼痛難忍，進食少，無法達到所需營養(yǎng)，需鼻飼進食或大量靜脈輸入營養(yǎng)藥物，即安素腸內營養(yǎng)液或立適康，鼻飼；中/長鏈脂肪乳、復方氨基酸注射液、靜注免疫球蛋白或人血白蛋白，脂溶性維生素靜脈輸入。

2.12 靜脈輸血注意事項

因患者紅細胞、血紅蛋白均偏低，給予輸注懸浮紅細胞、新鮮血漿，注意事項如下：①輸血時須兩人核對無誤后方可輸入。如為庫血，必須認真檢查庫血質量。②血液臨輸注前再從冷藏箱內取出，在室溫中停留的時間不得超過30分鐘。輸入兩瓶以上血液時，兩瓶血之間須輸入少量等滲鹽水。③輸血時，使用精密輸血器。血液內不得隨意加入其它藥品，如鈣劑、酸性或堿性藥品，高滲或低滲液，以防血液凝集或溶解。如需稀釋只能用靜脈注射用生理鹽水。④輸血過程應先慢后快，根據(jù)病情和年齡調整輸注速度，并嚴密觀察受血者有無輸血不良反應，如出現(xiàn)異常情況應及時處理。⑤輸血過程中，應密切觀察有無局部疼痛，有無輸血反應，如有嚴重反應，應立即通知醫(yī)生，停止輸血，并保留余血以備檢查分析原因。⑥輸血后將血袋保存于2～8℃冰箱24小時，以備出現(xiàn)意外情況時核查用。

2.13 靜脈留置針的護理

①因患者皮損面積大，應安排穿刺技術過硬的護士操作。②使用靜脈留置針，避免每天頻繁穿刺，增加感染機會和患者的痛苦。③穿刺時應止血帶不可直接接觸皮膚，應用無菌紗布包裹后再操作。④穿刺成功后，應用無菌紗布及繃帶包裹固定。⑤必要時行中心靜脈導管，嚴格無菌操作，穿刺點每日用碘伏消毒1次，無菌紗布覆蓋固定。

2.14 鼻飼的護理

因口腔內糜爛、水皰、口唇出血，患者疼痛難忍，進食少，無法達到所需營養(yǎng)，則需鼻飼，其注意事項：①為患者鼻飼時抬高床頭40～60°，頭偏向一側，防止反流誤吸。②溫度適宜，38～40℃，每2～3小時喂食1次，每次不超過200 ml，每天總量不超過1500 ml。③每次鼻飼后注入20～30 ml溫開水，沖凈胃管中的食物或藥物，防止胃管堵塞或發(fā)酵。鼻飼30分鐘內，盡量不要翻身、扣背和搬動患者。④根據(jù)患者的不同情況決定胃管的留置時間，一般1月更換1次。⑤鼻飼時嚴格無菌操作，餐具保持清潔。

2.15 糖尿病的護理

①密切觀察血糖變化，監(jiān)測7次/日，即三餐前后、睡前血糖。②遵醫(yī)囑應用短效胰島素，注射時嚴格無菌技術操作，放于5℃冰箱內保存，避免劇烈晃動。③防止低血糖的發(fā)生，控制總量，定時，定量，少量多餐。④戒酒限鹽，因酒精可使應用磺酰脲類藥物或胰島素的患者出現(xiàn)低血糖，故糖尿病患者治療期間必須戒酒，食鹽攝入量應限制在每日10g以內。⑤適量運動，勞逸結合。

2.16 腎功能不全的護理

①嚴密觀察病情變化，監(jiān)測心率、血壓、瞳孔、意識、尿量、出血傾象及有無繼發(fā)感染等，其應注意觀察有無神經(jīng)、精神方面的異常。對重癥及昏迷病人應加強護理，防止發(fā)生意外。②限制蛋白質攝入量，每天為30 g左右，可多吃些山芋、土豆、牛奶、雞蛋等，少吃魚、米飯、豬肉、牛肉。③避免服用對腎功能有損害的藥物，如慶大霉素、氨基比林、卡那霉素等，以免促使腎功能衰竭加劇。④注意休息、避免感冒、受涼、受濕減輕工作強度，適當運動，增強體質。

2.17 心理護理

本病起病急，病情兇險，皮損重，給患者帶來很大痛苦，因此要向患者及家屬仔細講解本病的相關知識，說明本病經(jīng)過精心的治療和護理是可以治愈的，巡視病房及時與患者和家屬溝通，了解其需求，多講解治愈病例，消除患者心中顧慮，增強戰(zhàn)勝疾病的信心。

3 出院指導

①不能擅自增加藥物劑量，遵醫(yī)囑用藥。②盡量不去公共場所，以免增加感染機會。③注意休息，加強營養(yǎng)，禁食辛辣刺激性食物，防止受涼，預防感冒。④按時復診。

4 體 會

大皰表皮松解型藥疹在臨床上屬于重型藥疹，它常伴有廣泛的黏膜病變和肝、腎等臟器受損，甚至可導致死亡，積極有效地治療和耐心細致的護理是提高治愈率，改善預后的關鍵。但在整個治療過程中，護理起著至關重要的作用，所以我們不僅要注重疾病本身的護理，還要重視與疾病相關的基礎護理，為患者創(chuàng)造一個安全、溫暖的環(huán)境，使患者盡早康復出院。