竇道貫通法治療4期壓力性損傷合并竇道1例護(hù)理體會(huì)

陳 云，徐建文，張莉莉，張 健，陳 赟

（上海市楊浦區(qū)市東醫(yī)院，上海 200438）

竇道是指因深部組織損傷形成的盲管創(chuàng)道，通常其一端與體表相通，內(nèi)部分支多，易因分泌物、滲液積聚而使引流不暢致傷口反復(fù)不愈，給臨床治療護(hù)理帶來困難［1］。 貫，《廣雅·釋言》中解釋為穿，古代指用于穿錢的繩索；通，本意是貫穿前后，通達(dá)，沒有障礙，后引申為互相連接無阻斷。貫通就是用繩連接通道兩端的開口。本文所述竇道貫通療法意指在竇道的解剖最低位開口處，利用具有引流功能的材料，使其與竇道在體表開口的一端相通，從而達(dá)到將竇道內(nèi)滲出液及分泌物充分引流的目的。2017年9月1日我院收治1例4期壓力性損傷合并竇道患者，運(yùn)用竇道貫通法治療72 d后愈合良好，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

患者男，79歲，天皰瘡病史40余年，因全身多處骨折伴骶尾部4期壓力性損傷合并竇道收治于我院骨科。2017年9月4日在全身麻醉下行皮膚潰瘍切除術(shù)，經(jīng)清洗、消毒、修剪創(chuàng)面，清除壞死組織后，將臀大肌部分肌瓣翻轉(zhuǎn)填塞于缺損處，左右臀大肌深部置負(fù)壓引流管各1根，縫合傷口。術(shù)后采用負(fù)壓吸引、紗條引流等方式處理局部創(chuàng)面，每日換藥1次，連續(xù)換藥60 d，仍愈合不良。11月3日測(cè)得體溫38.2℃，遂請(qǐng)傷口治療師會(huì)診。傷口細(xì)菌培養(yǎng)示：酵母樣菌、金黃色葡萄球菌、銅綠假單胞菌、肺炎克雷伯菌生長(zhǎng)；血液檢查示：血紅蛋白100.0 g/L、總蛋白49.5 g/L、白蛋白31.0 g/L。遂采取竇道貫通引流治療，同時(shí)積極治療原發(fā)疾病，配合全身和局部營(yíng)養(yǎng)支持、心理護(hù)理、健康教育等舉措，繼續(xù)換藥72 d后創(chuàng)面愈合。

2 評(píng)估

2.1 全身情況評(píng)估 患者高齡，長(zhǎng)期臥床，身高170 cm，體重80 kg，BMI指數(shù)27.68，屬于肥胖（根據(jù)WHO標(biāo)準(zhǔn)，BMI分類：＜18.5 kg/m2為低重，18.5～22.9 kg/m2為正常，23.0～24.9 kg/m2為超重，≥25 kg/m2為肥胖［2］）；胃納差，因天皰瘡長(zhǎng)期接受激素治療，全身皮膚多處水皰形成且部分破損；因骶尾部皮膚壞死長(zhǎng)期未愈、病情反復(fù)等致心態(tài)消極；傷口反復(fù)感染，體溫增高，C-反應(yīng)蛋白和中性分類值偏高。全身多處骨折，翻身時(shí)疼痛加劇，翻身依從性較差，影響傷口愈合。

2.2 局部情況評(píng)估

2.2.1 傷口評(píng)估 患者骶尾部有1處壓力性損傷創(chuàng)面，4期，面積7.6 cm×4.1 cm，黃色組織100%；周圍組織紅腫、皮溫高，組織脆弱易受損，傷口周圍皮膚色素沉著，滲液量大，氣味3級(jí)；換藥和受壓時(shí)使用長(zhǎng)海痛尺評(píng)分為6分，靜臥時(shí)評(píng)分2分。創(chuàng)面向左右髂前上棘方向合并有竇道，左側(cè)8點(diǎn)至10點(diǎn)方向竇道面積11.0 cm×4.1 cm，右側(cè)2點(diǎn)至4點(diǎn)方向竇道面積10.8 cm×4.3 cm，均深達(dá)臀大肌。分析該例患者竇道面積較大的原因，可能與臀部組織結(jié)構(gòu)松弛、竇道解剖結(jié)構(gòu)復(fù)雜、分泌物和滲出液長(zhǎng)期積聚在竇道底部且范圍不易集中等有關(guān)。竇道形成后短期使用負(fù)壓吸引及紗條引流未取得理想效果，傷口2月余不愈，可能由于盲目引流難以將紗條有效植入到竇道積液部位，即便能送達(dá)最深處也會(huì)因翻身或局部受壓導(dǎo)致引流管及紗條移位，進(jìn)而影響引流效果，同時(shí)導(dǎo)致感染無法有效控制。

2.2.2 周圍組織評(píng)估 患者傷口周圍有色素沉著，提示局部存在循環(huán)及營(yíng)養(yǎng)障礙，使該部位血流量下降、組織缺氧，組織細(xì)胞再生時(shí)所需營(yíng)養(yǎng)供給不足，阻礙了傷口愈合。

3 護(hù)理

3.1 傷口護(hù)理

3.1.1 骶尾部傷口護(hù)理 遵循傷口處理的TIME原則，針對(duì)骶尾部外露傷口，做好傷口床準(zhǔn)備，首次機(jī)械性清創(chuàng)后48 h以碘伏紗布覆蓋，此后11月6—19日使用藻酸銀敷料外加泡沫敷料，并根據(jù)滲液情況更換敷料。11月20日，患者骶尾部外露傷口縮小為6.7 cm×3.7 cm，紅色組織100%，改用藻酸鹽外加泡沫敷料，根據(jù)滲液情況更換敷料。2018年1月4日傷口面積為1.2 cm×0.6 cm，改用水膠體敷料。1月12日傷口愈合。3.1.2 竇道傷口護(hù)理 左右兩側(cè)竇道采用貫通法。請(qǐng)外科醫(yī)師在局部麻醉下行竇道底部組織切開術(shù)，治療師清洗傷口后將銀離子油紗加藻酸鈣包裹縫合固定于吸痰管外周形成引流裝置，將2根自制引流裝置貫通竇道后頭尾連接形成閉合環(huán)形固定，外蓋棉墊，以膠布固定。每次換藥時(shí)先在引流裝置尾端固定細(xì)線，再取出引流裝置，使細(xì)線貫通于竇道內(nèi)，沖洗竇道后通過細(xì)線引導(dǎo)引流裝置穿過竇道后貫通。經(jīng)持續(xù)換藥，12月1日患者左右兩側(cè)竇道面積分別為11.0 cm×2.7 cm和10.8 cm×2.9 cm，竇道寬度逐漸變窄。12月15日患者左右兩側(cè)竇道面積分別為11.0 cm×1.5 cm和10.8 cm×1.6 cm，滲液明顯減少，吸痰裝置插入已有困難，遂改用銀離子油紗填塞。將銀離子油紗尾端固定細(xì)線，沖洗竇道后通過細(xì)線引導(dǎo)敷料穿過竇道后貫通，并進(jìn)行填塞。2018年1月3日患者左右兩側(cè)竇道分別縮小至11.0 cm×0.4 cm和10.8 cm×0.5 cm，將膠原蛋白海綿剪成細(xì)長(zhǎng)條用探針填塞入腔道內(nèi)。1月12日傷口愈合。

3.2 營(yíng)養(yǎng)管理 患者傷口長(zhǎng)期不愈合，且滲出液較多，導(dǎo)致大量人體蛋白質(zhì)、熱量和水分消耗，降低了組織修復(fù)和傷口愈合的能力［3］。請(qǐng)營(yíng)養(yǎng)師會(huì)診后，予患者高蛋白、高維生素飲食及口服營(yíng)養(yǎng)液，以保證足夠營(yíng)養(yǎng)攝入。根據(jù)歐洲壓力性損傷咨詢委員會(huì)的建議，患有或存在壓力性損傷風(fēng)險(xiǎn)的患者每日至少需攝入30～35 kCal/kg（1 kCl=4.186 kJ）的能量及 1.25～1.5.0 g/kg的蛋白質(zhì)［4］。根據(jù)上述換算，該患者需攝入蛋白質(zhì)82.0～97.5 g/d，故在原有膳食（約含蛋白質(zhì) 60～70 g/d、能量 1800 kCal/d、維生素 300 g/d）的基礎(chǔ)上，額外增加能全素、牛奶、雞蛋（約含蛋白質(zhì)25 g/d、能量600 kCal/d）及蔬菜汁（200 mL/d約含維生素300 g）。

3.3 一般護(hù)理措施 ①定時(shí)翻身。根據(jù)患者全身情況調(diào)整翻身間隔時(shí)間，指導(dǎo)家屬掌握翻身技巧，幫助患者翻身，避免翻身時(shí)環(huán)形引流裝置對(duì)傷口的牽拉，保證有效引流。通過查詢文獻(xiàn)資料，調(diào)節(jié)氣墊床，使充氣壓力范圍在 20.23～29.40 mmHg （1 mmHg=0.133 kPa）［5］，以達(dá)到有效減壓作用。②心理護(hù)理。通過典型愈合案例的介紹，幫助患者樹立治療信心。隨著傷口愈合進(jìn)展良好，患者情緒逐漸好轉(zhuǎn)。

4 討論

4.1 患者全身及傷口局部情況分析 患者有40余年的天皰瘡病史。天皰瘡是一組發(fā)生在皮膚黏膜內(nèi)，以大皰為基本損害的自身免疫性大皰性皮膚病，臨床表現(xiàn)為正常皮膚或黏膜大片出現(xiàn)松弛，形成極易破損的水皰、大皰［6］，尼氏征陽性。由于水泡內(nèi)不斷積聚大量的滲液，患者翻身或移動(dòng)時(shí)易使水泡破裂，導(dǎo)致液體和蛋白質(zhì)丟失，繼而發(fā)生低蛋白血癥，導(dǎo)致傷口感染、竇道形成。激素是治療天皰瘡的首選藥［7］，而激素的使用會(huì)誘發(fā)或加重潰瘍、出血，使黏膜失去保護(hù)和修復(fù)能力。長(zhǎng)期使用劑量不等的激素使得患者傷口反復(fù)感染，消耗了體內(nèi)大量蛋白質(zhì)、熱量和水分，而蛋白質(zhì)缺乏又導(dǎo)致新生血管形成、成纖維細(xì)胞增殖以及膠原合成減慢，造成負(fù)氮平衡，使肌肉萎縮，延緩了肉芽組織形成，使組織修復(fù)和傷口愈合的能力缺乏［8］。激素還可導(dǎo)致骨質(zhì)疏松，進(jìn)而引起患者全身多處骨折；因骨折、疼痛，患者不愿翻身因此誘發(fā)了壓力性損傷和竇道形成。

4.2 竇道處理方法的選擇 竇道形成原因多為異物存留、特異性感染、先天性疾病或膿腫治療不當(dāng)以及術(shù)后傷口感染、結(jié)核性膿腫破潰等。竇道常形成肉芽創(chuàng)面，且合并慢性感染。竇道的治療以清除致病因素和處理傷口為主［9］。臨床上一些較深竇道、潛行傷口往往因引力、體位等原因致滲出液大量長(zhǎng)時(shí)間積聚在竇道或潛行底部，形成炎癥，臨床常采取負(fù)壓引流、填塞引流等方式治療，使竇道內(nèi)滲液盡可能被引流出。針對(duì)竇道、潛行類空腔傷口，相關(guān)研究報(bào)道的治療方式有多種。李中華等［10］通過擴(kuò)大創(chuàng)面直接切除竇道，并取得了一定療效。但該方法手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)高、局部創(chuàng)傷大，且效果難以確定，為后續(xù)治療帶來一定困擾。王威等［11］用負(fù)壓技術(shù)有效促進(jìn)了竇道傷口的愈合，但該方法費(fèi)用相對(duì)昂貴，并非所有患者都能承受。張冰燕等［12］報(bào)道，利用壓力療法對(duì)竇道、潛行等慢性傷口進(jìn)行加壓治療可使空腔快速閉合，但操作過程對(duì)操作者要求較高，需掌握壓力治療的時(shí)機(jī)、壓力大小控制，此外傷口部位對(duì)壓力治療也有一定影響［12］。本案例在竇道的解剖最低位開口，利用具有引流功能的材料，將其與竇道在體表開口的一端相通，促進(jìn)了分泌物的排出。此舉雖在一定程度上需擴(kuò)大傷口面積，對(duì)患者造成二次傷害，但該方法能將竇道內(nèi)滲出液及膿性分泌物充分引流到體外，促進(jìn)新鮮肉芽組織形成。實(shí)踐證明，有效引流可使竇道很快被增生的肉芽組織填塞閉合，對(duì)竇道的最終愈合創(chuàng)造了有利條件和基礎(chǔ)。

5 小結(jié)

壓力性損傷合并竇道一直是醫(yī)療護(hù)理的難點(diǎn)，不僅會(huì)降低患者的生活質(zhì)量，而且增加醫(yī)藥護(hù)理消耗，加重患者的痛苦和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)［13］。有專家建議，若創(chuàng)面有腔隙潛行，需用濕性敷料向傷口基底部填充，使傷口從內(nèi)向外生長(zhǎng)；當(dāng)傷口有竇道潛行時(shí)，應(yīng)確保引流通暢，保證引流外口位于竇道或潛行的下方，若引流外口不在低位，應(yīng)考慮低位切口或?qū)谝鳎?4］。本案例中竇道深長(zhǎng)，在原負(fù)壓吸引和單向引流效果不佳的基礎(chǔ)上，通過文獻(xiàn)檢索、查閱資料、多學(xué)科會(huì)診等，查找問題原因，在治療原發(fā)病的基礎(chǔ)上調(diào)整治療方案、改進(jìn)傷口護(hù)理方法，采用竇道貫通引流法促進(jìn)了傷口的愈合。此方法治療4期壓力性損傷合并竇道傷口療效顯著，縮短了創(chuàng)面愈合時(shí)間，減少了醫(yī)療費(fèi)用、減輕了患者的疼痛，提高了舒適度，促進(jìn)了竇道傷口的愈合。