糖尿病腎病綜合征合并假鼻疽伯克霍爾德菌敗血癥1例護理

李紅永，周紅霞，劉 琴，魏白銀，賀清蓮，薛紅利

(中國人民解放軍西部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院，四川 成都 610083)

假鼻疽伯克霍爾德菌，又稱類鼻疽伯克霍爾德菌，是一種非發(fā)酵革蘭陰性桿菌，特點是具有強致病性和強傳染性，對多種抗菌藥物天然耐藥等。假鼻疽病是由假鼻疽伯克霍爾德菌引起的地方性傳染病，在東南亞和澳洲等熱帶區(qū)域流行，我國疫源地主要分布在海南、廣東、廣西等南部地區(qū)。屬人獸共患病，該菌常存在于流行地區(qū)的水和土壤中，人主要通過接觸含有致病菌的水和土壤，通過傷口和破損的皮膚感染，但也可經(jīng)食入、鼻孔滴入或吸入病菌污染物致病。潛伏期一般3～5 d，感染后可立即發(fā)病，主要表現(xiàn)為不明原因高熱，伴畏寒、寒戰(zhàn)，病變可累及呼吸道、皮膚、肝、脾、肌肉等處出現(xiàn)蜂窩織炎、壞死、膿腫和肉芽腫［1-2］。因其對抗菌藥物天然耐藥，疫區(qū)人畜易感染及缺乏疫苗等特點，病死率高達40%。2012年，美國疾病控制與預防中心將其列為1級恐怖病原體［3］。我科于2016年6月收治了1例糖尿病合并假鼻疽伯克霍爾德菌敗血癥腎病綜合征患者，住院23 d，經(jīng)治療和護理，采取有效的標準預防措施，未發(fā)生醫(yī)護人員感染及醫(yī)院感染，患者病情好轉(zhuǎn)出院。現(xiàn)報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 患者男，42歲，于入院前1個月在泰國旅游1周，曾下海游泳，回國后第2天早上無明顯誘因出現(xiàn)畏寒、寒戰(zhàn)、高熱，體溫39℃，在當?shù)卦\所給予“消炎藥”靜滴，肌注退燒藥等處理，體溫下降至37℃左右，當天晚上出現(xiàn)尿頻、尿急、尿痛，小便次數(shù)達20余次，尿液顏色呈洗肉水樣，右大腿肌肉疼痛。門診以“發(fā)熱12 d伴右大腿肌肉痛5 d”收治入本院腎內(nèi)科，體溫38.7℃，脈搏16次/min，呼吸25次/min，血壓 132/72 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）；血常規(guī)：白細胞計數(shù)8.97×10-9/L、中性粒細胞比率90%；葡萄糖21.44 mmol/L，糖化血紅蛋白11.20%；血氣分析：pH 7.41，二氧化碳分壓25.00 mmHg，氧分壓78.00 mmHg；炎癥指標：超敏C反應蛋白268.15 mg/L，降鈣素原31.91 ng/mL；血生化：白蛋白31.10 g/L，γ谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶233.60 IU/L，堿性磷酸酶270.40 IU/L，總膽汁酸32.90 umol/L，腺苷脫氨酶 40.65 U/L，鈉 131.10 mmol/L，尿素7.23 mmol/L，肌酐150.00 umol/L，內(nèi)生肌酐清除值34.00 mL/min；尿常規(guī)：尿檢鏡下見紅細胞15～20/HP，尿酮體1+，隱血3+，葡萄糖4+；自身免疫抗體全套:抗組蛋白抗體弱陽性；血培養(yǎng)及骨髓培養(yǎng)：假鼻疽伯克霍爾德菌。磁共振（四肢MR）檢查提示：化膿性骨髓炎；頭胸腹CT提示：肺部感染，雙側(cè)胸膜增厚，脾臟增大；行磁共振（四肢MR）提示：化膿性骨髓炎。在10余年前我院診斷為：腎病綜合征；于8年前外院診斷為：2型糖尿病，高血壓，患者未規(guī)律使用胰島素控制血糖。

1.2 治療及預后 入院后給予抗感染、控制血糖、維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定、保護腎功能、積極補液、營養(yǎng)支持等對因?qū)ΠY處理。血培養(yǎng)及骨髓培養(yǎng)均提示假鼻疽伯克霍爾德菌，為高致病性、傳染性強，必須進行隔離治療，經(jīng)患者及家屬同意后轉(zhuǎn)入我科隔離治療。轉(zhuǎn)入后經(jīng)醫(yī)院臨床藥學科會診調(diào)整抗菌素治療，患者體溫逐漸下降至正常，轉(zhuǎn)入第15天體溫36.6℃，脈搏80次/min，呼吸18次/min，血壓117/65 mmHg；復查血培養(yǎng)：陰性；血常規(guī)：白細胞計數(shù)8.03×10-9/L，中性粒細胞比率80.74%；葡萄糖12.14 mmol/L，血紅蛋白濃度96 g/L，降鈣素原0.20 ng/mL，超敏C反應蛋白80.68 mg/L；血生化：白蛋白28.40 g/L，γ谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶46.8 IU/L，堿性磷酸酶95.8 IU/L，總膽汁酸1.9 umol/L，腺苷脫氨酶30.5 U/L，鈉 104.99 mmol/L，尿素 6.18 mmol/L，內(nèi)生肌酐清除值36.30 mL/min，肌酐134.90 umol/L。患者住院23 d后精神、飲食尚可，無發(fā)熱，右下肢疼痛較前稍好轉(zhuǎn)，感染指標呈現(xiàn)好轉(zhuǎn)趨勢，病情較平穩(wěn)，建議回當?shù)蒯t(yī)院繼續(xù)治療，征得患者家屬同意后，帶藥辦理出院。

2 護理

2.1 嚴密病情觀察 患者有糖尿病、腎病、高血壓史，轉(zhuǎn)入我科后表現(xiàn)反復高熱、右下肢疼痛、皮溫高，可能出現(xiàn)感染性休克、全身多器官功能衰竭等。根據(jù)患者動脈血氣分析結(jié)果，遵醫(yī)囑給予持續(xù)氧氣吸入，保持患者呼吸道通暢，定期監(jiān)測血氣分析，復查血常規(guī)、生化、血培養(yǎng)。囑患者絕對臥床休息，搖高床頭至舒適體位，床旁24 h持續(xù)心電監(jiān)測生命體征、血氧飽和度波動變化情況。患者留置導尿管，觀察小便的顏色性狀、量，及時準確做好24 h出入量記錄。使用氣墊床保護皮膚預防壓力性損傷，翻身墊協(xié)助翻身，預防肢體血栓形成。加強落實預見性護理措施，備好搶救器材和急救藥物，做好搶救準備。患者在住院期間，全身皮膚完好，未發(fā)生壓力性損傷和肢體血栓。

2.2 預防和控制感染 患者感染嚴重，反復發(fā)熱，最高體溫達40.7℃，轉(zhuǎn)入我科血常規(guī)檢查：白細胞計數(shù)9.97×10-9/L，中性粒細胞83.34%，患者有肺部感染及化膿性骨髓炎，血培養(yǎng)及骨髓培養(yǎng)均提示假鼻疽伯克霍爾德菌，為高致病性、傳染性強。糖尿病患者患假鼻疽病的風險最高，因為糖尿病患者血糖波動易損傷防御機制，加之免疫功能減低等原因，對假鼻疽伯克霍爾德菌易感性增加，合并假鼻疽病高達60.9%［4-5］。且假鼻疽伯克霍爾德菌為多重耐藥菌，給臨床抗感染治療帶來很大困難，因此，對此類患者進行預防和控制感染相當重要。

2.2.1 隔離 因假鼻疽是革蘭氏陰性桿菌，可經(jīng)過直接接觸、呼吸道等途徑傳染，控制措施采取患者住單人隔離病房，進行嚴密隔離，專人特護，病房門口懸掛隔離標識、手消毒凝膠，醫(yī)護人員必須戴好N95口罩、帽子、穿隔離衣、鞋套進入病房，接觸患者必須戴雙層丁晴手套，嚴格落實手衛(wèi)生及個人防護。心電監(jiān)護儀器、體溫計、血壓計、聽診器等醫(yī)療設(shè)備消毒后帶入病房專用，治療車（盤）消毒后固定專用。床上用物若有污染隨時更換，更換后使用兩層醫(yī)療垃圾袋包裹后做好標記單獨送洗衣班消毒清洗，病房垃圾按醫(yī)療垃圾處理。所有送檢標本及檢查申請單上粘貼警示標記，提醒檢驗科等相關(guān)檢查科室工作人員注意防護。做到隔離病原菌不隔離人，主動關(guān)心患者，給予其生活上的幫助，落實好專科護理措施。做好家屬思想工作不留陪護，每日下午允許家屬一人探視時間為30 min，探視者嚴格做好個人防護，按照要求規(guī)范穿戴。經(jīng)過采取上述護理措施，醫(yī)務人員和家屬未發(fā)生感染。

2.2.2 院內(nèi)感染的預防 為了隨時保持通暢的靜脈通路，便于患者緊急情況時搶救和給藥，選擇頸內(nèi)靜脈在局麻下行中心靜脈置管術(shù)，操作者穿戴好護目鏡、面屏、口罩、帽子、手套、隔離衣褲，導管留置期間保持敷料清潔、干燥，及時更換有污漬、卷邊、滲血的敷料。抬高床頭，囑患者勤翻身，指導患者有效咳嗽，促進排出痰液。每日早晚使用安爾碘擦拭留置導尿管的尿道，每7天更換尿袋。病房嚴格落實消毒制度，紫外線消毒機每日2次空氣消毒，每次30 min，每日用消毒液擦拭地面、床頭柜、床旁桌。嚴格遵守無菌技術(shù)操作，防止醫(yī)源性感染。經(jīng)過采取上述護理措施，患者在住院期間，未發(fā)生尿路感染及醫(yī)院內(nèi)交叉感染。

2.2.3 終末消毒 患者出院后用紫外線消毒機消毒病室30 min，再把床單位物品用醫(yī)療垃圾袋包裝單獨處理，病室內(nèi)所有丟棄的用物全部按照醫(yī)療廢物處理方法處理，儀器設(shè)備：心電監(jiān)護儀、血壓計、體溫計、聽診器等使用1∶1000含氯消毒劑浸泡消毒30 min后沖洗晾干，地面、床頭柜、床旁桌、病床、治療車（盤）、桌椅等用含氯消毒劑擦拭。

2.3 密切監(jiān)測血糖 糖尿病患者由于營養(yǎng)不良、低蛋白血癥、血糖波動易損傷防御機制、免疫功能減退等原因，易并發(fā)感染本病，較多假鼻疽患者合并有基礎(chǔ)疾病，其中以糖尿病最常見，假鼻疽病常伴有血糖升高［6］。該患者有糖尿病史8年，入院前血糖控制不理想，入院后血糖較高并出現(xiàn)了電解質(zhì)紊亂，患者體型消瘦、納差、不規(guī)律進餐，經(jīng)本院內(nèi)分泌科會診給予甘精胰島素、優(yōu)泌樂皮下注射治療控制，每日4次監(jiān)測血糖變化，根據(jù)血糖值調(diào)整胰島素。告知患者胰島素在使用過程中的注意事項，進行識別低血糖發(fā)生的健康知識宣教，甘精胰島素是長效胰島素，只能皮下注射給藥，禁止靜脈注射給藥，可導致嚴重低血糖發(fā)生；優(yōu)泌樂為短效胰島素，在患者將要進餐前給藥，護士觀察患者進食情況及有無發(fā)生低血糖。注射部位應當輪流使用，注射后交待患者避免按摩注射部位，少數(shù)患者在進行皮下注射胰島素時注射部位發(fā)生紅、腫、熱、癢等局部過敏反應。本例患者在注射過程中未發(fā)生上述反應。經(jīng)過嚴密監(jiān)測血糖、胰島素治療，患者血糖降至正常范圍，體重也有所增加。

2.4 正確合理用藥 遵醫(yī)囑給予美羅培南、磷霉素鈉、米諾環(huán)素靜脈輸注抗感染治療，加強金水寶保腎、天晴甘美保肝、人免疫球蛋白提高機體免疫力及糾正電解質(zhì)紊亂等處理。輸注抗菌素藥物速度宜緩慢，特別是注射用磷霉素鈉靜脈滴注時間應在1～2 h以上，囑患者在藥物輸注過程中出現(xiàn)的不良反應及時告知，根據(jù)情況給予處理。患者在輸注米諾環(huán)素時出現(xiàn)了惡心、嘔吐反應，遵醫(yī)囑調(diào)整為口服治療，交待患者需大量水送服，服藥后需坐立30 min以上，調(diào)整給藥方式后患者未再發(fā)生惡心、嘔吐反應。本疾病治療不徹底可轉(zhuǎn)為慢性感染，甚至可再次暴發(fā)為敗血癥，告知患者及家屬須堅持治療［7］。經(jīng)采取合理用藥，患者住院期間感染逐漸得到控制，體溫在住院第18天恢復正常，血常規(guī)、生化、血氣分析檢測均恢復至正常范圍。

2.5 高熱護理 患者反復高熱，遵醫(yī)囑體溫每日測量6次，準確及時記錄并描繪體溫變化，給予藥物、冰敷等降溫，每日溫水擦浴全身多次，囑患者多飲水，提供合身的病號衣褲，隨時更換汗?jié)竦拇采嫌梦锛耙卵潯?/p>

2.6 口腔護理 本例患者血糖長期控制不理想，機體免疫功能降低，入院前進行多種廣譜抗生素治療，已出現(xiàn)菌群失調(diào)情況，口腔內(nèi)可見散在約黃豆大小潰瘍，表面有白色附著物，遵醫(yī)囑給予益口含漱液每日3次口腔護理，患者每次進食或服藥前后給予呋喃西林液漱口，做好口腔繼發(fā)感染預防，患者住院期間未再發(fā)生口腔繼發(fā)感染。

2.7 心理疏導 本病傳染性強，病死率高，治療費用昂貴，出院后需繼續(xù)藥物治療，患者在住院期間家屬無法陪護，心理上承受著巨大的壓力，出現(xiàn)了焦慮、煩躁、恐慌情緒，醫(yī)務人員進行治療工作時出現(xiàn)不配合抵觸現(xiàn)象。針對患者的具體情況和心理狀況，責任護士合理制訂并實施護理計劃，主動與患者交流溝通，說明病情的進展、用藥的療效，及時通知檢查及治療的結(jié)果。對患者噓寒問暖，聊患者感興趣的話題，播放其喜歡的電視節(jié)目及輕音樂，把喜歡的報刊書籍雜志放于床頭，分散注意力，穩(wěn)定情緒。同時，安撫好患者家屬，取得家屬的配合，避免在探視患者時流露出擔心、焦慮的不良情緒，讓家屬多安慰、鼓勵患者，增強其戰(zhàn)勝疾病的信心。患者10 d后情緒逐漸好轉(zhuǎn)，主動積極配合各項治療和護理操作。

3 健康宣教

告知患者及家屬糖尿病飲食的重要性，讓家屬配合好患者進食，利于疾病的康復。飲食上控制總熱量，少量多餐，給予高纖維、高維生素、低脂優(yōu)質(zhì)蛋白流質(zhì)飲食指導。患者因化膿性骨髓炎引起的疼痛不適，采取舒適臥位休息，定時翻身并按摩受壓部位，預防發(fā)生壓力性損傷，適度抬高患肢有利于靜脈回流，減輕患肢疼痛、腫脹，18 d后，右下肢紅腫消退。告知患者中心靜脈導管留置期間不影響休息、頭部活動，在輸液過程中要注意體位，避免受壓、打折，勿自行調(diào)整滴速，穿刺點出現(xiàn)癢、痛不適及時告知，患者在住院期間未發(fā)生導管相關(guān)性血流感染，保持了皮膚的完整性。

4 小結(jié)

假鼻疽病可通過切斷傳播途徑達到預防的目的，泰國循證指南［8］推薦，居民和游客應避免直接接觸土壤和水，在接觸前需戴上防護裝備，如靴子和手套，僅喝瓶裝水或開水。本例患者入院確診假鼻疽伯克霍爾德菌敗血癥后，立即得到醫(yī)護人員的高度重視，上報醫(yī)院感控科，啟動相應預案。科室醫(yī)護人員查找最新的流行病學及診療方案，進行消毒隔離知識的培訓，講解學習疾病的發(fā)生、發(fā)展過程，普及健康知識。假鼻疽桿菌可經(jīng)過人體破損的皮膚直接感染，醫(yī)護人員要注意保持皮膚的完整性，減少感染的危險，不安排皮膚有破損的護士照顧患者。在患者住院時間，抓住病情觀察、預防和控制感染、監(jiān)測血糖、正確合理用藥、高熱及口腔護理、心理疏導、健康教育等環(huán)節(jié)，在積極治療和預防相結(jié)合上，同時針對患者的心理特點進行疏導，做好急救器材物品的準備，嚴密關(guān)注相關(guān)科室的會診意見，觀察患者各項化驗指標結(jié)果，經(jīng)過23 d的治療和護理，未發(fā)生院內(nèi)感染和爆發(fā)流行，確保了醫(yī)療護理安全，患者最終病情好轉(zhuǎn)出院。