CD19-CAR-T細胞治療急性B淋巴細胞白血病的護理

朱順利，金雪萍

（同濟大學附屬同濟醫院，上海 200065）

急性B淋巴細胞白血病（B-ALL）是一種常見的白血病亞型，其常規的治療主要有化療、放療和骨髓移植等。成人復發難治急性淋巴細胞白血病患者的預后差，5年總生存率少于10%，進行挽救性化療后CR率僅20%～30%［1］。對于成人復發難治急性淋巴細胞白血病的治療目前仍是臨床治療的難題，找到安全有效且易得的治療方法已迫在眉睫。嵌合抗原受體修飾T細胞（CAR-T）技術是一種新型的白血病治療方法，被認為是腫瘤治療領域的革命［2］。國外報道，應用CAR-T細胞靶向特異性治療CD19陽性的B-ALL，已經取得顯著的治療效果［3］。我科2015年起對28例復發難治BALL患者行CD19-CAR-T細胞治療，現將觀察護理報道如下。

1 對象與方法

1.1 對象 選取2015年5月—2017年1月收治于我院的復發難治B-ALL患者28例，男15例，女13例；年齡14～74歲，平均年齡32.6歲；納入標準：誘導治療結束未取得CR；已取得CR的患者外周血或骨髓原始細胞比例＞5%，或出現髓外白血病；血液學緩解，微小殘留病灶（minimal residual disease,MRD）陽性；移植后復發；年齡14～75歲；自愿參加本研究并簽署知情同意書者等。排除標準：不符合納入標準；明確有細胞產品成分過敏史者；有中樞神經系統累及患者；具有癲癇病史或其他中樞神經系統疾病者；本次治療之前使用過任何基因治療產品者；參加治療前2周內合并使用全身性類固醇藥物者；未控制的活動性感染者；活動性乙型肝炎或丙型感染病毒感染者及艾滋病病毒感染者等。

1.2 方法

1.2.1 CAR-T細胞制備

1.2.1.1 制備過程 治療前采集患者淋巴細胞，一般經外周血管采集80～100 mL全血，再經過體外分離、純化T細胞，采集后的T細胞在本院GMP實驗室內制成CD19-CAR-T細胞。

1.2.1.2 體外制備原理 通過慢病毒轉錄的方式將嵌合抗CD19抗原受體（CAR）轉錄至患者純化后的T細胞上，制成CD19-CAR-T細胞，我院實驗室制備的CD19-CAR-T細胞屬于共刺激分子4-1BB第2代CAR-T細胞，其制備方法、過程及最終細胞數量、質量控制均由該實驗室掌握。

1.2.2 細胞治療前化療 化療一般在輸注細胞前1～4 d或2～5 d進行，目的是減少外周血中的腫瘤細胞，為CAR-T細胞增殖提供空間，以促進CAR-T細胞的穩定擴增。醫師根據28例患者以往的治療、目前病情及耐受力，采用了個體化的化療方案，其中23例采用了美國已運用成熟的氟達拉濱聯合環磷酰胺（FC）化療方案，輸注前2～4 d連續輸注氟達拉濱，劑量為25～30 mg/m2/d，輸注前2 d同時靜脈輸注環磷酰胺，劑量為900 mg/m2/d。

1.2.3 CD19-CAR-T細胞回輸 輸注CD19-CAR-T細胞劑量：1×105～1×107細胞/kg，分 3 d 輸注，第 1 天輸注劑量為10%，第2天30%，第3天60%。100 mL的細胞制品要求15～30 min回輸完畢。細胞回輸過程中的注意事項：①嚴格執行無菌操作；②取出細胞袋后，須用75%乙醇無塵紙或紗布擦拭清潔細胞袋外表面；③輸注前須將袋內細胞輕輕晃動，如出現泡沫屬于正常現象；④輸注過程中每隔5～10 min將細胞液上下顛倒混勻并輕彈滴壺，防止細胞沉淀、掛壁及堵塞；⑤為避免影響CD19-CAR-T細胞治療的療效，細胞治療過程中盡量避免使用糖皮質激素或其他免疫抑制劑；⑥細胞運輸及保存溫度 18～25℃［4］。

2 結果

通過對每個時間節點病情觀察及護理的把控，28例患者均順利完成了CD19-CAR-T細胞治療，所有患者以1個月為時間節點進行病情評估，CR患者16例，無效退出臨床試驗8例，死亡4例。16例CR患者，實驗室檢查：骨髓細胞學檢查未見原始細胞，MRD陰性；8例患者治療無效退出臨床試驗；4例患者病情進展，死于感染并發癥。

3 護理

3.1 輸注前護理

3.1.1 心理疏導 復發難治B-ALL患者經歷了常規治療的失敗，對于新型治療方法既充滿希望又擔心是否有效。針對患者矛盾的心理狀態，需要及時與患者和家屬進行溝通，充分了解患者及家屬的心理活動和顧慮。在細胞治療前科內組織主治醫師、專職護士共同參與知情同意書的簽署，詳細介紹整個細胞治療的過程。為患者營造清潔的環境，轉入細胞治療專用病房，安排接受過培訓的專職護士全程負責照護。與患者分享國外成功的案例，給予患者足夠的人文關懷和信心，使其本人及家屬得到心理安慰和支持，減輕對新型治療方法的焦躁情緒。

3.1.2 細胞回輸前化療的護理 25例患者入院時帶入PICC導管，均在有效期內，3例患者于化療開始前行深靜脈穿刺置管。細胞回輸前化療的主要目的是減少外周血中的腫瘤細胞，減少外周腫瘤負荷，化療期間充分水化、堿化，每日液體總量不得少于3000 mL。重點觀察化療藥物引起的不良反應，重點查看尿液的性質、顏色及量，必要時記錄24 h出入液量，保持出入液量的基本平衡，定時監測肝腎功能、電解質，28例患者均順利完成細胞回輸前化療。

3.2 細胞回輸 輸細胞前入住層流病房，進行心電監護，輸注細胞前15～30 min使用異丙嗪抗過敏治療。為保證CD19-CAR-T細胞能回輸順暢，推薦在外周靜脈留置20 G～22 G的留置針并使用帶有9號針頭的輸血器進行靜脈滴注。專員將細胞制品送達科室后，專職護士首先檢查保溫箱內溫度是否在18～25℃，逐項核對標簽信息是否與患者信息一致，準確無誤后立即進行輸注，輸注前后使用生理鹽水沖洗管路，保證輸注細胞數量準確。輸注過程中嚴密觀察生命體征變化，分別在輸注細胞前15 min及輸注細胞過程中監測體溫、脈搏、血壓、血氧飽和度，輸注細胞結束后15 min、30 min、1 h再次監測，所有數據均做好記錄，尤其注意神志、面色的變化，積極聽取患者主訴。輸注全過程由專職護士負責，嚴格按輸注要求進行，其中27例均順利完成輸注，未發生不良反應；1例在輸注開始10 min后出現寒戰，這可能與對細胞制備中使用的白蛋白過敏有關，予異丙嗪治療后好轉，最終完成了細胞輸注。

3.3 輸注后護理

3.3.1 一般護理 接受CD19-CAR-T細胞治療的患者均為腫瘤復發且免疫力低下，化療前后都需要做好保護性隔離措施來預防感染，包括：①保持病房環境清潔，定時通風，予層流床保護性隔離；②注意手衛生，床旁配備快速手消毒凝膠，告知患者及家屬手消毒步驟；③做好口腔、皮膚及會陰護理：飯后及睡前含漱氯己定漱口液，每日用氯己定溶液擦浴1次，大小便后清洗會陰部，保持皮膚清潔；④減少家屬探視的次數及人數，避免交叉感染；⑤病房定時紫外線消毒。除了預防感染外，血小板低下也是普遍存在的問題，要注意預防出血，包括：①減少活動，多臥床休息；②進食軟食易消化食物；③減少不必要的穿刺或延長按壓時間；④訓練床上大小便，保持大便通暢，避免用力排便，必要時使用緩瀉劑。

3.3.2 CRS護理 研究表明，CAR-T細胞治療后發生CRS的概率和嚴重程度與腫瘤細胞負荷呈正相關。CRS是指淋巴細胞在應用單克隆抗體、細胞因子等治療或感染后出現活化、溶解，并釋放出大量細胞因子所導致的1組臨床綜合征［5］。根據美國臨床試驗的發現，CAR-T細胞殺滅腫瘤細胞的效率非常高，大量的細胞因子會在短時間內被釋放到血液中，在CAR-T細胞回輸后的第6～20天可能發生CRS［6］。細胞輸注前使用化療藥物可降低腫瘤負荷，從而降低后續CRS發生的概率和嚴重程度。據統計，28例患者在輸注細胞后第5～10天逐漸表現出不同程度的發熱、凝血功能障礙、呼吸困難、腹瀉、頭暈、嗜睡、肝腎功能異常等情況。

輸注細胞后1周左右出現發熱要警惕CRS，其多為CRS的首發癥狀。28例患者均出現發熱，最高可達41.3℃，一般采取物理降溫即可退熱，如持續高熱則可酌情使用冰毯或解熱鎮痛類藥物，做到定時監測體溫并記錄。發熱過程中做好皮膚護理，出汗多時更換衣褲，保持皮膚清潔干燥，及時補充水分和電解質。

除了發熱以外，還要特別注意有無凝血功能障礙。凝血功能障礙主要表現為纖維蛋白原下降和凝血時間延長，28例患者中均出現了不同程度的凝血功能障礙。通過輸注纖維蛋白原或冷沉淀進行了處理，凝血功能障礙也得到了一定程度的改善，在溶解纖維蛋白原時需注意：①將纖維蛋白原和滅菌注射用水預溫至30～37℃；②切忌用力搖晃，應等其自行溶解；③使用帶有濾網的輸血器進行輸注。

隨著CRS的進展，部分患者出現了呼吸困難，甚至是呼吸窘迫的表現。除了心電監護外，每個床位均備好用氧裝置、面罩吸氧裝置、無創呼吸機等設備。通過心電監護儀實時監測患者的氧飽和度變化，患者出現呼吸急促、氧飽和度下降等表現，立即給予氧氣吸入，抬高床頭30°，保持呼吸道通暢，根據病情變化及血氣分析再調整氧流量及吸氧裝置。15例患者先后出現了低氧血癥，其中9例出現了呼吸窘迫，氧飽和度下降維持在82%～89%間，排除既往史及結合血氣分析結果，改用無創呼吸機輔助通氣，癥狀明顯時禁食，避免嗆咳阻塞呼吸道，聯合使用糖皮質激素減輕癥狀，氧飽和度逐漸好轉，維持在95%～98%間，呼吸急促表現略有緩解。

對于CRS繼續進展，臨床表現未得到有效緩解的患者需采用抗白介素-6受體抗體（托珠單抗）。托珠單抗給藥時間須控制在1 h以上，如臨床癥狀在給藥后的24～48 h未得到緩解可考慮重復給藥。輸注細胞后的1～2周是CRS發生的時間節點，應在這段時間內加強對患者的病情觀察。準確及時的護理觀察是醫師能及時采取有效措施應對CRS的關鍵。

3.3.3 B細胞耗竭的治療及護理 由于正常B細胞也具有CD19抗原，所以CD19-CAR-T細胞攻擊CD19陽性的腫瘤細胞時會同時攻擊CD19陽性的正常B細胞，可能使B細胞耗竭而發生低丙種球蛋白血癥。CD19-CAR-T細胞輸入后，患者外周血和骨髓中B細胞缺失可達6個月以上，臨床上需要對癥處理輸注靜脈免疫球蛋白進行治療，而體內CAR-T細胞增殖數量或抗腫瘤效果不會受到明顯的影響［7］。在輸注靜脈丙種球蛋白時需要注意：①輸注前放在室內復溫；②輸注開始時速度宜慢，約20滴/min，持續15 min后若無不良反應如寒戰、心悸、心慌等情況，可酌情加快速度，最快滴注速度不宜超過60滴/min；③輸注前后用生理鹽水沖洗管路。

4 小結

復發難治B-ALL患者的治療一直是白血病治療領域的難題，雖然CD19-CAR-T細胞治療還處于臨床試驗階段，但具有良好的應用前景，是復發難治B-ALL患者的新型治療方法。細胞治療前，對患者病情充分評估，及時進行健康指導和心理疏導；細胞治療期間，加強病情及藥物不良反應的觀察，及時采取切實有效的對癥治療，全面落實專科護理措施，是確保和幫助患者順利完成治療的關鍵。