PFNA手術方法治療老年股骨粗隆間骨折的效果觀察

萬玉春

安徽寧國市人民醫院骨二科，安徽寧國 242300

在老齡化持續發展過程中，年齡增長造成骨質疏松患者逐步提升，因此股骨粗隆間骨折發病率也在持續提升。股骨粗隆間骨折作為老年患者多發骨折，占全身約1.4，死亡率約為15%，死亡原因主要為骨折臥床之后并發癥、疾病惡化。因此為降低死亡率、致殘率對手術治療方式進行深入分析便十分重要。有研究認為，PFNA手術在治療此種疾病中有良好效果[1]?，F選取該院2016年2月—2017年12月收治的24例患者為研究對象，分析各種治療方式臨床效果，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

該院收治的24例股骨粗隆間骨折患者為研究對象，對照組12例，男6例，女6例，年齡 60～90歲，平均年齡（75.16±2.61）歲。 AO 分類：A1型 2例，A2型 6例，A3型 4例；觀察組12例，男7例，女5例，年齡 61～90歲，平均年齡（75.52±2.46）歲。 AO 分類：A1型 3例，A2型 5例，A3型4例。受傷之后3～6 d之內無法進行手術治療，所有患者手術均由同一組醫生進行治療，且術后進行隨訪分析。

1.2 納入排除標準

納入標準：納入年齡在60歲之上的患者，納入確診為股骨粗隆間骨折患者，納入簽署知情同意書患者，且研究通過醫院倫理委員會批準。排除標準：排除有嚴重內科疾病患者，麻醉后不耐手術患者、骨折前喪失行動能力患者。

1.3 方法

術前準備：所有患者入院之后立即進行脛骨結節骨牽引，并引導患者進行術前常規檢查，老年患者進行心肌酶譜、胸部CT、胸片，同時全面分析心肺功能。糾正之后患者血糖處于8.0 mmol/L之下，且在無顯著手術禁忌癥狀況下實施手術。術前采用X射線進行股骨拍攝，充分了解骨折分型以及髓腔大小并測量患側股骨頸干角，尋找合適型號髓內釘。所有患者均首先選取腰硬聯合麻醉，脊柱畸形或穿刺困難者進行全身麻醉。

對照組患者：于股骨大粗隆定點近側作6 cm切口，鈍性分離肌肉纖維，觸及大粗隆頂點。棱形椎鉆鉆開大粗隆頂點，并于X射線下于開口位置向股骨髓腔插導針。導針引導下做股骨髓腔擴髓。置入PFN釘，側向瞄準桿下于股骨頸內打入克氏針，并鉆孔、測深，依從擰入髓內釘螺栓螺帽。沖洗術區并縫合傷口。

觀察組患者：麻醉成功之后，患者取仰臥位處于牽引床上，保持健肢充分外展，且患肢和軀體呈10°～15°角進行復位牽引。C型X射線透視復位充分滿意之后，于大轉子頂端之上約5～10 cm范圍之內做3～5 cm縱向切口，打開皮膚和皮下組織、鈍性分離臀中肌、臀肌筋膜，保證食指處于粗隆尖，大轉子頂點內約0.5 cm位置視為進針點，插入導針。透視狀況下確定導針處于股骨上髓內中央，并在軟組織保護器之下采用電動開口器做開口以及擴髓，沿導針逐步擴髓，之后輕輕打入PFNA釘，切忌暴力打入，避免出現二次骨折或骨折位移。主釘位置達到既定要求后，采用側方瞄準器，并通過瞄準器插入套筒，之后通過套筒插入股骨頸導針。透視狀況下固定好導針位置，透視導針處于股骨頸中下約1/3位置，透視觀察時導針位于股骨頸正中位置，且至關節面下部0.5 cm，探測深度之后擴充外側皮質，取適合長度旋轉刀片，放置于解鎖狀況，打入之后標記深度，固定螺旋刀片；打入遠端鎖定螺釘，并拆除瞄準器、插入手柄之后擰緊尾帽。采用透視方式證實位置，并將其固定牢靠，沖洗切口之后逐步關閉傷口，于傷口內放置引流管進行引流。

術后康復?？股刂委?～2次，有合并癥者酌情延長抗生素使用時間,可采用低分子肝素鈣進行下肢深靜脈血栓預防。術后早期也可采用跌打七厘片 (國藥準字Z20143029)治療，0.6 g/次，3 次/d。 內含：人工麝香、三七、血竭、紅花、冰片、朱砂、當歸、乳沒等。中期患者可采用接骨續筋丸，組方內含：自然銅、血竭、杜仲、狗脊、當歸、枸杞子等組成。

術后第1天進行四頭肌鍛煉，術后3～4 d可引導患者自行坐起，并鼓勵患者開始下床扶雙拐站立，患者暫時不負重，5 d之后加強活動髖關節、膝關節。穩定性較好的患者可于術后2周患肢部分負重，粉碎性骨折折可延長到術后4～6周開始患肢部分負重，一般術后3個月即可完全負重，逐漸扶單拐活動，根據骨折愈合情況，4～5個月后棄杖行走。

1.4 觀察指標

治療過程中從切口至縫合完成，記錄手術時間和術中出血量狀況。記錄骨折愈合時間。

1.5 統計方法

采用SPSS 24.0統計學軟件進行數據處理，以t檢驗患者臨床觀察指標資料(±s)，χ2檢驗患者基礎性計數資料[n（%）]，P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

對照組患者：切口長度（7.32±1.12）cm，平均手術時間（56.37±3.52）min，術中出血量（75.23±10.31）mL，術后平均愈合時間（13.21±1.20）周。 觀察組患者：切口長度（6.36±1.03）cm， 平均手術時間 （54.36±3.64）min， 術中出血量（60.23±12.30）mL，術后平均愈合時間（12.20±1.30）周。 觀察組患者切口長度等觀察指標顯著優于對照組，差異有統計學意義（t=2.361、2.485、3.497、2.136，P＜0.05）。

3 討論

老年粗隆間骨折多為股骨基地至小轉子之上的骨折。老年患者由于自身和代謝功能衰退、日常鍛煉運動減少，會出現各種程度骨質疏松[2]。因此患者致殘率和死亡率較高，單純采用保守治療時，需臥床休息3個月，長時間臥床不僅會提升老年患者壓瘡幾率、肺部感染幾率等并發癥，也會引發心臟病、高血壓等疾病。有研究發現，對此種疾病的老年患者采用保守治療時并發癥率極高，采用手術治療在提升療效時也可減少術中出血和并發癥情況[3]。因此在治療此種疾病時，選取創傷小、生理功能干擾小的內固定術為臨床治療疾病的重要方式。

分析患者基本資料時可知，多數患者有內科疾病和潛在疾病，因此需進行術前檢查、評估準備，同時術后為患者進行藥物治療和康復鍛煉，保證骨折順利恢復。在進行術前分析時，嚴重心血管疾病、尿毒癥或深度昏迷患者均不可進行手術治療。在進行手術時可在相關科室進行綜合分析判斷，分析患者手術耐受性，并為選取合適的手術治療方式提供依據，同時機械能給你充足的術前準備可調整至最佳狀況接受手術也可重要作用[5-7]。

該研究認為，采用PFNA手術治療時，患者切口長度（6.36±1.03）cm 更短且平均手術時間 （54.36±3.64）min 更短，術中出血量、術后平均愈合時間更優。也有研究認為此種治療方式下長期治療效果更優，但該次研究并未對患者進行深入長期分析[4]。因此可知此種手術方式的主要優勢為對患者傷害小且預后時間更短。出現此種情況主要原因為，此種手術方式更為適合國人股骨近端解剖結構，同時手術更為方便快捷。在該次治療中發現，患者并未出現死亡情況，且術后隨訪時患者全部愈合。

分析可知，股骨粗隆間骨折為早期手術重要治療方式，手術方式可依據患者年齡、身體、疾病類型等多因素進行分析。分析PFNA手術可知，此種治療方式為PFN基礎上發展而來的新型內固定方式。此種治療方式即保持AO內固定理念，同時也可充分發揮出自身切口小和手術時間短、下地早的特點，充分體現出微創手術的精髓[8-10]。PFNA主要由股骨頸釘、股骨髓釘、鎖定三部分構成。采用螺旋刀片鎖定技術時，由于自身抗旋轉效果強，因此基礎發生骨質疏松、不穩定性骨折也可得到較強抗切割能力。股骨頸內僅有1枚螺旋刀片，并于股骨頸干角固定下，和PFN雙螺釘固定方式相比更為方便。此種治療方式，主釘設計為空心，且僅僅需要小切口，確保髓內釘可順利插入股骨端髓腔，降低對股骨頭頸部骨質以及血液循環破壞，幫助患者骨折后愈合。同時PFNA手術可盡可能減少尖端、凹槽設計，避免出現尾釘位置應力集中，因此不會輕易造成股骨干骨折。術后也有患者發生髖內翻，出現此種情況多由股骨近端皮質發生破壞，失去支撐所致。在進行手術治療基礎上也配合使用抗生素和中藥治療，此種方式主要為防止術后并發癥，促進患者術后康復。采用抗生素和肝素鈣治療后，患者并未出現深靜脈血栓，因此可知臨床療效十分顯著。同時也引導患者進行康復性鍛煉，通過此種方式可促使患者肢體康復。同時由于進行PFNA治療時下床時間短，因此患者康復鍛煉時間也更長，鍛煉效果更為有效。由于手術加藥物治療時，方法較為簡單，對設備也并無較高要求，因此基層醫院便可進行，對患者生理干擾也較小，對嚴重并發癥患者十分適用。也有研究認為，中醫治療時要辨證施藥，此種方式可積極促使患者康復，同時也完全符合中醫動靜結合、筋骨并重以及醫患合作的特點，繼而促使患者疾病愈合[11]。

分析此種手術方式操作體會時可總結為如下幾點：①術前要充分考慮骨牽引方式，同時盡可能使得骨折復位充分滿足要求，此也為決定手術十分順利的重要步驟。②術前要對股骨干髓腔大小實施測量，各型號髓內釘也有準備充分。③入針點選取準確，此為決定PFNA主釘和螺旋刀片位置的重要步驟。導針位置不當時則要適當調節，直到位置滿意為止[12]。④主釘在插入髓腔過程中會發生髓腔較窄的問題，此時不可強行插入，避免出現股骨轉子、股骨干劈裂骨折，進而發生手術失敗。此時要及時更換直徑較小主釘，也可適當擴髓。⑤一定要依據既定操作流程進行手術，術中注意隨時調整X射線，觀察患者髓內釘位置變化[13]。

綜上所述，PFNA為安全有效的髓內固定方式。此種治療方式屬于微創操作，治療過程可避免出現骨折端骨膜以及軟組織剝離，可充分利用骨折端軟組織合頁作用，對骨折碎片復位，同時也不強求骨折解剖后復位，可起到良好的骨折端固定要求。操作時，有手術時間短、和方便、出血量少、固定牢靠的特點。由于進行整體固定，成角穩定性可保證固定牢靠，便于術后愈合，早期下床活動。分析手術中各觀察指標也可知，此種治療方式較為理想，內固定材料牢靠。