音樂治療在臨床康復(fù)中的應(yīng)用

郝莉

（沈陽音樂學(xué)院音樂科技系音樂治療教研室，遼寧 沈陽 110818）

音樂通常被理解為是一種娛樂的藝術(shù)形式，可以影響人們的情緒、情感和心理。無論是音樂表演的主體、音樂欣賞的對象、或音樂的創(chuàng)造者，都是與我們情感分不開的。而音樂與醫(yī)學(xué)的本質(zhì)聯(lián)系正是在于，通過有規(guī)律的音樂變化和節(jié)奏節(jié)拍的運(yùn)動過程，影響人類的身心。所謂音樂治療，就是利用音樂的功能性建立或幫助重構(gòu)一種和諧美的心理，持續(xù)地排除不健康因素，促進(jìn)耳、眼、心、身、高度協(xié)調(diào)，提高心神合一的應(yīng)激能力。在80年代初期，在中國中央音樂學(xué)院音樂治療方向的首次講學(xué)，音樂治療作為西方一門獨(dú)立的學(xué)科開始被引入我國［1］。以1950年美國成立世界上第一家音樂治療協(xié)會為標(biāo)志，經(jīng)過半個多世紀(jì)的發(fā)展，全球已經(jīng)確立的臨床方法達(dá)上百種，根據(jù)1999年美國音樂治療協(xié)會對美國國家注冊的音樂治療師工作領(lǐng)域的統(tǒng)計顯示，現(xiàn)今音樂治療主要應(yīng)用在腦損傷、語言障礙、認(rèn)知障礙、學(xué)習(xí)障礙、運(yùn)動功能障礙、智力缺陷、溝通障礙、自閉癥、術(shù)后身體康復(fù)的患者、老年人和身心健康的普通人群等［2］。受不同的政治、經(jīng)濟(jì)、文化、歷史、醫(yī)療條件等多方面因素影響，音樂治療全球范圍內(nèi)尚未形成統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)。

1 音樂治療與醫(yī)學(xué)

1.1 音樂治療 音樂治療作為一種療愈的手段，可以影響人們的健康和幸福這種理念可以追溯到亞里士多德和柏拉圖的年代。音樂的治療力量與作用，在世界一些文明古國的文獻(xiàn)中都早有記載。在世界文化醫(yī)學(xué)史上，運(yùn)用音樂作為治療的國家和民族，還有印度、古希臘和阿拉伯民族。在16～17世紀(jì)，音樂與醫(yī)學(xué)的著作均可找到這方面的論證和記載。在我國春秋初期思想家管子在《內(nèi)業(yè)》中這樣談：‘去憂莫若樂’。戰(zhàn)國初期孔子的再傳弟子公孫尼在《樂記》中有著這樣著述：樂至而無怨，樂行而倫清，耳目聰明，血?dú)馄胶停煜陆詫帯Ｈ龂孙翟谥鳌肚儋x》中提到‘余少好音聲，長而玩之以為物有盛衰，而此不變，滋味有變，而此不倦，可以導(dǎo)養(yǎng)神氣，宣和情志，處窮獨(dú)而不悶者，莫過于音聲也’。而音樂治療正是音樂和醫(yī)療在各自頂尖發(fā)展中的結(jié)合，二者的結(jié)合正是音樂和醫(yī)學(xué)相互滲透與綜合達(dá)到的一種契合，反映了二者源于本質(zhì)的聯(lián)系［3］。

現(xiàn)代科學(xué)研究表明：音樂可以通過神經(jīng)系統(tǒng)調(diào)節(jié)大腦皮層，促使人體分泌一些有益于健康的生化物質(zhì)和激素酶、乙酰膽堿，起到調(diào)節(jié)血流量與興奮神經(jīng)細(xì)胞的作用，長期的有規(guī)律、有目的地欣賞音樂，可以調(diào)整人在應(yīng)激時所引起的不良心神反應(yīng)，陶冶人的性情，改變?nèi)说男愿窈颓槿ぃ?］。音樂在醫(yī)學(xué)臨床中的應(yīng)用及治療是有科學(xué)依據(jù)的。人的應(yīng)激能力，具有素質(zhì)的多樣性與量的差異性，并且與后天的實(shí)踐與主觀能動有重要的關(guān)系，哲學(xué)的解釋就是存在決定意識。

自1950年美國第一家音樂治療協(xié)會建立，世界近百種音樂治療技術(shù)應(yīng)用在臨床實(shí)踐中。主要是體現(xiàn)對軀體化疾病的輔助治療，如老年疾病中的腦卒中后失語癥、阿爾茲海默病預(yù)防等領(lǐng)域［5］。

1.2 音樂治療模式 英國著名的音樂治療師William等［6］對世界各國的音樂治療體系的研究和整理，對于音樂治療的流派進(jìn)行了梳理，并給出了具有代表性的五種不同音樂治療模式的定義，并對其系統(tǒng)進(jìn)行了分類和實(shí)踐。

1.2.1 引導(dǎo)想象性音樂治療（Guide Imagery Music Therapy，GIM） GIM是以音樂為中心的意識調(diào)查（Association of Music and Imadery）。Helen Bonny認(rèn)為GIM是在聽音樂時喚起意象的過程［7］。20世紀(jì)60年代，創(chuàng)始人Helen Bonny在美國馬里蘭州精神病學(xué)研究中心接受了傳統(tǒng)的行為矯正方面的音樂治療師培訓(xùn)，并在1972年隨著對行為矯正音樂治療方法的深入研究和拓展，逐漸地將GIM 的方式融入其中［8］。

一次傳統(tǒng)的GIM治療課程需要90～120 min，接受治療的人必須有一定的文化積累、自我認(rèn)知的能力以及區(qū)分意向/想象與現(xiàn)實(shí)的差異。在GIM的臨床應(yīng)用領(lǐng)域，也可以有很短的治療課程，如音樂干預(yù)在5～20 min。這種音樂干預(yù)是支持性的，而非探索性。直接的語言指導(dǎo)可能對于個體和團(tuán)體都更加有意義。GIM的應(yīng)用比較廣泛并且具有國際聲譽(yù)，主要分布使用在北美洲、南美洲、大洋洲的國家。比較適合應(yīng)用于成年人及老年人。

1.2.2 分析導(dǎo)向音樂治療（AOM）-Priestley模型 AOM是音樂治療師與被治療者在分析的基礎(chǔ)上引導(dǎo)性地使用即興音樂的各種元素。它是一種創(chuàng)造性的工具，用來探索接受治療者的內(nèi)在心理，從而為成長和更多的自我認(rèn)識提供引導(dǎo)和啟發(fā)，AOM是20世紀(jì)70年代初由英國職業(yè)小提琴手Mary Priestley創(chuàng)立的，她在倫敦的Guildhall學(xué)校接受了音樂治療的課程培訓(xùn)［9］。

在20世紀(jì)70年代，Priestley創(chuàng)建了如何培養(yǎng)“一個合格音樂治療師”的補(bǔ)充培訓(xùn)模塊，該模塊主要培訓(xùn)包括個人和音樂治療在內(nèi)的綜合教育模塊。AOM是在接受治療者的團(tuán)體中相互合作及咨詢工作中發(fā)展起來的一種導(dǎo)向分析治療方法。每一次的治療課程都是在一段即興音樂中結(jié)束，在該結(jié)束音樂中，盡可能包含所有在治療過程中出現(xiàn)的即興音樂元素。治療過程主要是針對被治療者的自愈力量和精神資源的啟發(fā)。AOM的方法使用遍及歐洲，在20世紀(jì)初的美國一直比較盛行。

1.2.3 自由即興式音樂治療（Free Improvising Music Therapy，F(xiàn)IM） Juliette Alvin是FIM的奠基人。1959，Alvin在英國成立了音樂治療學(xué)會，隨之建立了音樂治療的研究生課程。FIM主要用于精神病類疾病，同時也包括兒童，如自閉癥、智力障礙和身體殘疾的兒童，是遍及全球的一種治療方法［6，10］。

1.2.4 行為音樂治療法（Behaviour Music Therapy，BMT） 音樂的使用是一種偶然性的強(qiáng)化或刺激，以增加或改變適應(yīng)性行為，并消除不適應(yīng)行為。BMT創(chuàng)始人是Bruscia。BMT主要是在美國發(fā)展起來的，目前仍是美國主流的一種音樂治療手段［11］。

1.2.5 創(chuàng)造性音樂治療法（Creative Music Therapy） 創(chuàng)造性音樂療法的早期發(fā)展是在1959至1976年由Nordoff和Robbins共同完成的，為聽力受損兒童引入了一個新的模式，同時將這種模式應(yīng)用在殘疾兒童和情緒障礙兒童中，并一直延續(xù)至今。Nordoff和Robbins在被治療者的治療過程中秉持一個非常重要的理念是：每個人內(nèi)心對音樂有著天生的感知回應(yīng)能力。在治療過程中，音樂治療師2人一組可對被治療者進(jìn)行個體治療或集體治療。一名音樂治療師負(fù)責(zé)彈奏鋼琴或其他樂器來與被治療者建立音樂互動關(guān)系；另一名音樂治療師負(fù)責(zé)促進(jìn)兒童或被治療者對音樂做出反應(yīng)和參與［12-13］。

這五種類型的音樂治療清楚地顯示出它們的共性及不同的領(lǐng)域是如何以不同的技術(shù)和特征治療的方式使用音樂。這5類主流音樂治療體系經(jīng)過了半個多世紀(jì)的臨床實(shí)踐，都在不同程度上取得了發(fā)展。特別是，目前亞洲國家應(yīng)用相對比較廣泛的是創(chuàng)造性音樂治療體系，該治療方法不僅在臨床上的實(shí)踐中取得的成果高于其它治療方法，而且其評估體系分類細(xì)化、臨床應(yīng)用的覆蓋率廣泛［13］。

2 音樂治療的臨床實(shí)踐

音樂治療作為一種新型的干預(yù)手段應(yīng)用在不同的領(lǐng)域中，包括精神衛(wèi)生、社會關(guān)愛、康復(fù)領(lǐng)域等。根據(jù)澳大利亞音樂治療師協(xié)會（AMTA）2011年的音樂治療師入職調(diào)查報告，音樂治療師的工作領(lǐng)域分布如下［14］：行為和情緒障礙19%，兒童機(jī)構(gòu)或?qū)W校18%，老年醫(yī)療設(shè)施15%，心理咨詢機(jī)構(gòu)13%，自營或私人執(zhí)業(yè)12%，老年人及阿爾茨海默病9%，醫(yī)療/外科9%，神經(jīng)疾病3%。有研究表明，音樂治療在減輕急診科患者疼痛和焦慮，提高患者滿意度的效果非常明顯［15］。特別是音樂治療更加廣泛地應(yīng)用在特殊兒童教育康復(fù)領(lǐng)域［16］和老年人關(guān)愛領(lǐng)域［17］。

2.1 音樂治療在自閉癥/特殊兒童康復(fù)中的應(yīng)用 比較5種不同模式的音樂治療方法，創(chuàng)造性音樂治療是目前應(yīng)用在早期特殊兒童的康復(fù)治療中比較普及的方法之一。在國內(nèi)外大量的臨床案例證明，特殊兒童如何通過音樂進(jìn)行各方面能力訓(xùn)練的，例如，人際關(guān)系的拓展、語言能力的發(fā)展、肢體協(xié)調(diào)能力等。音樂在教育及康復(fù)治療的終極目標(biāo)中扮演著重要的角色，音樂語言可以幫助兒童建立與他人彼此信任和良好互動的關(guān)系［18］。

兒童自閉癥/孤獨(dú)癥臨床特征是一系列復(fù)雜的神經(jīng)發(fā)展障礙性疾病，能影響孩子的社交、行為和交流方面的能力［19］。石志敏等［20］的一項(xiàng)薈萃分析探討了音樂療法對自閉癥或孤獨(dú)癥兒童情緒、語言、行為、社交能力的影響，共納入6篇隨機(jī)對照研究，共300例兒童，結(jié)果發(fā)現(xiàn)音樂療法可以改善自閉癥兒童的情緒、行為，提高其語言、感知覺和社交能力（P＜0.01）。徐帆［21］運(yùn)用奧爾夫音樂療法對8例4～6歲孤獨(dú)癥兒童進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練，包括語言訓(xùn)練、律動訓(xùn)練等，每周1次，每次40 min，共9周。采用兒童孤獨(dú)癥評定量表評估治療效果，結(jié)果發(fā)現(xiàn)兒童聽從指令次數(shù)、目光交流次數(shù)、主動語言次數(shù)、微笑次數(shù)均較治療前提高，CARS量表評分下降，差異有統(tǒng)計學(xué)意義，證明經(jīng)過奧爾夫音樂療法的康復(fù)訓(xùn)練可以提高孤獨(dú)癥兒童的語言能力、肢體協(xié)調(diào)能力。奧爾夫音樂治療方法對于平衡破壞行為及認(rèn)知、語言、注意廣度和情緒具有積極的作用。王冰［22］的一項(xiàng)研究論述了奧爾夫樂器、嗓音游戲和歌唱、動作和舞蹈、音樂劇等各個元素在孤獨(dú)癥兒童治療中的應(yīng)用，治療師用音樂陪伴孤獨(dú)癥兒童的成長，通過音樂為孤獨(dú)癥兒童和世界搭建一座橋梁。在音樂干預(yù)過程中孩子們展現(xiàn)出的節(jié)奏、音程、旋律、肢體動作、甚至是哭鬧，治療師用樂器、聲音進(jìn)行回應(yīng)或者模仿并進(jìn)行引導(dǎo)。在個體訓(xùn)練/小組訓(xùn)練中，孩子們的人際互動、語言能力的發(fā)展、認(rèn)知及情緒的控制都得到綜合性的改善。

音樂治療是以音樂的實(shí)用功能為基礎(chǔ)，結(jié)合音樂技巧及理論基礎(chǔ)、心理學(xué)、醫(yī)學(xué)及教育學(xué)等相關(guān)理論，將音樂元素靈活的、有目的性地應(yīng)用在臨床實(shí)踐中［23-25］。在中國，雖然經(jīng)過半個世紀(jì)的研究，但人們對于音樂如何干預(yù)和幫助自閉癥兒童還是比較模糊。如讓孩子們簡單的聽音樂、唱兒歌、做些簡單的音樂律動就是人們認(rèn)知中的兒童音樂治療。一些教育工作者認(rèn)為，音樂可以讓孩子們開心，每個孩子都可以對音樂做出不同程度的反應(yīng)——無論患病、殘疾或正常兒童。在各種兒童音樂活動的模式中，可以有目的模仿生活中的聲音、觀看兒童群體中同齡孩子的音樂表演、邊唱邊跳或身體活動訓(xùn)練等，對于兒童的聽辯和認(rèn)知能力具有一定的改善和提高。而且?guī)в心康男缘膶W(xué)習(xí)一些不需要很高技巧的樂器并進(jìn)行簡單的音樂創(chuàng)作也十分受學(xué)齡前兒童的歡迎和喜愛的。對于語言有障礙的兒童來說，學(xué)習(xí)樂器的目的在于，它不僅可以培養(yǎng)孩子們身體的協(xié)調(diào)能力，另外，還可以鍛煉能夠自我控制的能力。樂器的聲音如鼓、鋼琴、鋁板琴等特定樂器容易觸摸的表面及震動都能為這類兒童提供有聲與無聲的觸覺和聽覺的體驗(yàn)。在學(xué)習(xí)和即興演奏樂器的過程中，孩子們需要同時使用他們的手、眼、腦，尤其是手部運(yùn)動的控制非常重要，特別是手指和小肌肉運(yùn)動，這些運(yùn)動不僅會使他們的運(yùn)動更協(xié)調(diào)，而且會更加靈敏。對于腦細(xì)胞的神經(jīng)發(fā)育也是重要的。特別是，它可以激活腦細(xì)胞，進(jìn)而促進(jìn)腦功能的改善。音樂元素在特殊兒童治療實(shí)踐中的作用機(jī)制可能利用音樂旋律引導(dǎo)內(nèi)源性生理因素調(diào)節(jié)，改善兒童心理，彌補(bǔ)心智缺陷；利用音樂旋律多重感官刺激的特性，鍛煉手腦并用，發(fā)展感知覺和運(yùn)動能力，促進(jìn)生理結(jié)構(gòu)和神經(jīng)系統(tǒng)的演化，治療師應(yīng)正確運(yùn)用音樂治療中旋律音響的作用。不同節(jié)拍、節(jié)奏的音樂對特殊兒童的心理和情緒帶來不同的體驗(yàn)和反應(yīng)，利于話情緒的釋放等。音樂治療中的人際溝通作用可以提升患兒的認(rèn)知力、注意力和記憶力，以及人際交往和社會適應(yīng)能力［26］。

2.2 音樂治療在老年患者中的應(yīng)用 音樂治療是一種非侵害性的治療方法，可以用于老年保健的臨床活動中。音樂治療干預(yù)常用于老年人身體、情感、社會和認(rèn)知的保健［27］。隨著世界老齡化的趨勢發(fā)展迅速，歐洲等國家、日本和中國臺灣都先后將人口老齡化列入國家重點(diǎn)發(fā)展規(guī)劃中，中國將在2040至2045年進(jìn)入人口高齡化社會［28］。老年人口迅速增長，越來越多的人被診斷為有與年齡相關(guān)的疾病，音樂治療師和保健師需要了解音樂如何用于老年人的護(hù)理。音樂治療可以應(yīng)用于阿爾茨海默病、臨終關(guān)懷、康復(fù)治療的老年患者中。李希彤等［29］的一項(xiàng)薈萃分析評價了音樂療法對阿爾茨海默病的干預(yù)效果，共納入9項(xiàng)隨機(jī)對照研究，共533例患者，其中音樂治療組263例，對照組270例，結(jié)果發(fā)現(xiàn)音樂治療組認(rèn)知功能、睡眠質(zhì)量均優(yōu)于對照組（P＜0.01），但2組的日常生活活動能力、神經(jīng)精神量表得分差異無統(tǒng)計學(xué)意義。戴麗琴［30］對音樂治療在臨終關(guān)懷學(xué)中的發(fā)展進(jìn)行了研究，發(fā)現(xiàn)音樂治療在臨終關(guān)懷中的研究應(yīng)用始于20世紀(jì)80年代的歐美等國家，既有定性研究也有實(shí)證研究，雖然音樂治療在臨終關(guān)懷的研究中有一定的成就，但還屬于一個發(fā)展之中的新興領(lǐng)域。音樂治療近些年被廣泛地應(yīng)用在老年人康復(fù)中心、社區(qū)老年人活動中心以及一些醫(yī)療機(jī)構(gòu)。個體音樂治療和團(tuán)體音樂治療在應(yīng)用中都取得了良好的效果，通過實(shí)踐都很好地說明音樂治療可以在老年人/老年類疾病中得到有效的應(yīng)用［31］。Barnish等［32］的一項(xiàng)系統(tǒng)綜述研究了唱歌對帕金森病患者的潛在益處，7項(xiàng)研究評估了唱歌對語言的影響，其中5項(xiàng)研究發(fā)現(xiàn)了部分有益的證據(jù)，其中1項(xiàng)研究評估了功能性溝通和生活質(zhì)量，但沒有發(fā)現(xiàn)顯著的益處；還需要更進(jìn)一步的研究來評估唱歌對帕金森病患者的益處。目前研究認(rèn)為生物節(jié)律異常可能是帕金森病等神經(jīng)退行性疾病的可能病因，音樂療法等手段可以干預(yù)生物節(jié)律異常，帕金森病患者通過參與有節(jié)奏的音樂之中，調(diào)動機(jī)體運(yùn)動，從而有助于調(diào)整帕金森病患者在時間和社會行為上紊亂的節(jié)奏，這可能為帕金森病的治療提供了新的切入點(diǎn)［33］。李學(xué)等［34］也發(fā)現(xiàn)音樂聯(lián)合心理治療可以改善伴睡眠障礙帕金森病患者夜間睡眠結(jié)構(gòu)，提高睡眠質(zhì)量。Nordoff and Robbins的主要方式是幫助老年患者學(xué)習(xí)初步的聲樂腹式呼吸訓(xùn)練方法，跟著“音樂呼吸”（即興創(chuàng)作或預(yù)編的音樂適用于老人自己的呼吸節(jié)奏和速度進(jìn)行腹式呼吸練習(xí)）。音樂呼吸的基本原則是盡可能的長的呼氣、呼氣時迅速放松腹部肌肉、每次都要從呼氣開始。在掌握這些基本原則后，老年人喜歡參與這種簡單的呼吸訓(xùn)練方法，并且容易在家練習(xí)。筆者在澳洲的藍(lán)山（BLUE MONTAIN）老年人看護(hù)中心，為患有阿爾茨海默病的老年人進(jìn)行團(tuán)體音樂治療，幫助老年人提高溝通交流和持續(xù)就坐的行為水平。每周參加音樂治療團(tuán)訓(xùn)的老年人，通過回憶及演唱熟悉的民謠和簡單的樂器合奏，他們/她們的無意識游走行為減少了，并且對于有焦躁行為的老年人，音樂治療有顯著的鎮(zhèn)定作用。盧蓉等［35］應(yīng)用音樂療法治療老年腦卒中后抑郁患者，結(jié)果發(fā)現(xiàn)應(yīng)用音樂治療后患者SDS評分、HAMD評分低于治療前，且低于未應(yīng)用音樂治療的對照組。

3 音樂治療存在的問題及展望

音樂治療在目前臨床應(yīng)用中和理論研究中都存在著急需解決的問題。特別是中國的音樂治療起步較西方國家更落后了近70年。

首先存在的問題［36］主要有：（1）音樂治療基礎(chǔ)理論的研究相對薄弱。音樂治療方面的書籍和文獻(xiàn)都是與臨床技術(shù)、實(shí)驗(yàn)研究和案例研究方面的報道，更多的依賴其它學(xué)科的理論來解釋音樂治療的本質(zhì)和臨床現(xiàn)象，缺乏音樂治療本身的理論基礎(chǔ)研究。（2）忽視文化背景。在世界各國的音樂治療學(xué)科建設(shè)中，都需要結(jié)合各國的文化傳統(tǒng)及古老的醫(yī)學(xué)傳統(tǒng)，并逐步發(fā)展形成適合本國、或者本民族的、具有自己特色的治療方法和技術(shù)。（3）音樂治療的評估方法不系統(tǒng)。音樂治療的評估方法研究將是一個極具挑戰(zhàn)性的課題，它對于音樂治療理論、技術(shù)的發(fā)展、應(yīng)用及推廣都具有重要的作用，當(dāng)然這首先取決于音樂治療體系標(biāo)準(zhǔn)的行成。（4）缺乏對音樂治療深層的機(jī)制研究。目前人們對于音樂治療內(nèi)部的機(jī)制研究只能依靠對于不同音樂治療產(chǎn)生效果的觀察和推測。那么只有對于音樂是如何影響到人體生理的變化、音樂在人體器官層次、分子層次甚至更微觀的層次上是如何作用的，微觀層次上的變化又是如何反過來形成人的身心整體改善等。（5）需要在更高層次上與先進(jìn)科學(xué)技術(shù)研究相結(jié)合，需要具備相應(yīng)的科學(xué)儀器設(shè)備，需要和其他學(xué)科與專業(yè)建立更加廣泛和密切的聯(lián)系，使音樂治療作為一種特殊的治療方式，更加系統(tǒng)、更加精準(zhǔn)、更加有效。

在未來的醫(yī)療、保健和社會生活中，音樂治療必將以其特有的實(shí)用性、應(yīng)用性功能適應(yīng)社會需求而得到長足的發(fā)展。