血液凈化高級實踐護士發展現狀與研究進展

蘇 慧，周文琴，張 帆

（上海中醫藥大學附屬龍華醫院，上海 200030）

慢性腎臟病（chronic kidney disease，CKD）是一種癥狀隱匿且呈進行性發展的疾病，最終將發展為終末期腎病（end stage renal disease，ESRD）［1］。 據報道，美國2009—2010年全國健康和營養調查顯示，CKD患者數達到12.9%［2］，而我國截止至2010年，CKD患者數已達到10.8%，總患者數估計超過1.2億，其中ESRD患者 100～200 萬例［3］。 由于年齡、糖尿病、高血壓等因素兩國ESRD的年發病率仍在逐漸上升［4］。目前對ESRD最主要的治療方法是血液凈化治療［5］。20世紀90年代，國外學者意識到腎病患者的增長速度將遠遠超過腎科醫師的培養速度，為了彌補腎病醫師的不足和確保醫療服務的質量，開始探索培養血液凈化高級實踐護士（Advanced Practice Nurse，APN）。中國護理事業發展規劃綱要（2011—2015）中強調了對臨床專科護士開展規劃化培訓，血液凈化專科領域也被納入其中［6］。中國護理事業發展規劃綱要（2016—2020）中再次強調發展專科護士隊伍，建立專科護士管理制度，明確準入條件、培訓要求、工作職責及服務范疇，加大專科護士培訓力度［7］。本文圍繞血液凈化高級實踐護士的概念與起源、國內外現狀、資格認證、角色職能、價值等內容進行文獻分析，旨在為我國血液凈化高級護理人才培養提供借鑒。現綜述如下。

1 血液凈化APN的概念與起源

1.1 概念 高級護理實踐（advanced nursing practice，ANP）是指在更大的護理學科領域內的某一專科臨床范圍內，將更多的實踐的、理論的和以研究為基礎的治療方法運用于具體的工作［8］。血液凈化APN是以血液凈化患者為服務對象，并為患者提供系統治療、監測、支持和幫助等專業性護理服務的工作者［9］，需要具備有腎臟科相關理論知識和腎臟疾病護理方面的臨床專業知識，并且要求具有護理碩士學位并取得高級護理實踐注冊護士證書 （Advanced-practice registered nurses，APRNs）［10］。

1.2 起源 ESRD患者以每年9%的速度增長，為了保證醫療服務質量，美國弗吉尼亞大學1973年將APN引入ESRD領域，形成腎科醫師與APN合作的醫療模式。在該項目中APN需要經過在腎科領域的繼續教育，才能成為合格的血液凈化APN。繼續教育項目包括與腎科醫師一起查房、出席和參加科室會議，參加腎科相關學術會議，以及在腎科病房和透析中心完成6～12個月的培訓。血液凈化APN需在透析中心的醫師和領導的監督指導下完成工作［11］。隨后血液凈化APN逐漸在全球興起，加拿大安大略省倫敦市倫敦健康科學中心于1995年引入第1名APN進入腎科領域，隨后阿爾伯塔省北部腎臟計劃于2004年雇傭了第1名APN進入腎臟病領域，與腎科醫師合作一同管理和照護患者［12］。澳大利亞維多利亞州2002年開始開展血液凈化高級實踐護理試驗項目，2006年兩名血液凈化APN獲得資格認證［13］，同年澳大利亞亞歷山大公主醫院成立第1個慢性腎病護理門診，目前已超過15個慢性腎病護理門診遍及各都市［14］。在亞洲地區，日本大分縣立看護科學大學于2008年開始招收高級護理實踐研究生，將APN引入老年慢病管理的領域［15］。 由于法規的限制，血液凈化APN只能在醫師的指導下開展工作，數據顯示，提高APN的角色權威性、更大限度地發揮APN角色作用日益重要［12］。“2008美國APRN發展共識”呼吁APRN獨立執業，有完全處方權，不必在醫師的指導與監督下執業［16］。美國腎科護士協會在2014年召集所有腎科APN參與衛生政策活動，爭取實踐范圍標準化和角色地位保護，推動腎科APN獨立執業。2015年1月1日，《護士職業現代化法案》在紐約順利通過，截至2015年5月15日，美國21個州和哥倫比亞特區已經標準化了APN的實踐范圍，并允許APN獨立實踐和開處方［17］。我國浙江邵逸夫醫院借鑒美國羅馬琳達醫學中心的管理經驗，結合我國國情于2000年7月開始率先在國內設立了專科護士的角色，我國目前高級護理實踐還處于雛形階段，2011年開始探索血液凈化APN的培養及實踐方式［6］。

2 血液凈化APN的國內外現狀

2.1 血液凈化APN培養現狀 美國國家護理委員會在“APRN發展共識”中強調核心課程必須包括專科護理內容、健康維護和健康促進，課程需要有貫穿患者整個生命周期的內容，另外臨床專科實踐也是不可或缺的一部分［13,18］。國際上已將研究生教育作為APN的基本準入標準，美國血液凈化APN大多有碩士學歷，在接受研究生教育時即確定未來要從事的方向，有針對性的培養，且專業認證與培養方向必須一致。2004年，美國護理學院協會成員投票通過將專業博士學位（the doctor of nursing practice，DNP）作為高級護理實踐注冊護士（Advanced-practice registered nurses，APRNs）的準入標準，所有碩士學位的APRNs截止至2015年都應該獲得DNP學位［19］。我國在高級實踐護士的培養上還處在起步階段，一般具有大專以上學歷的護士經過培訓即可獲得專科護士證書。但在培養方式上也做了一定的探索，上海市護理學會于2015年啟動首批血液凈化專科護士培養，培養方案中理論學習和臨床實踐各160學時［20］。浙江省也啟動了血液凈化專科護士培訓項目，培訓共4個月，1個月理論學習，包括專科理論與技能、專科建設與護理管理、護理研究與教育；3個月臨床實踐。培訓考核形式為筆試、操作考核和開題報告答辯［21］。也有學者研究了帶教專科護士的教學方法，李玉芳等［22］對新疆地區血液凈化專科護士采用導師制教學方法，得出該方法能夠提高護士對血液凈化專科知識及實踐能力掌握度。劉曉云等［23］在選拔專科護士培養對象時，明確提出了選拔條件，學歷要求大專以上，有血液凈化領域3年以上工作經驗，科研能力強。國內學者還運用德爾菲法構建了符合我國的血液凈化APN的知識結構和核心能力評價體系［24-25］。

2.2 血液凈化APN的資格認證 目前，國際上APN資格認證趨向于細分到專科領域，腎科APN就是其中的一個認證領域［16］。雖未細分到血液凈化APN，但已經獲得認證的腎科APN大多在透析中心工作。美國腎臟護理認證委員會于2006年開始認證腎臟高級實踐注冊護士，申請腎臟APN注冊的護士，需要持有注冊護士（Registered nurse，RN）執照，或是國家認證的其他領域APN執照。申請人須有護理學碩士學位，在兩年內從事腎臟科高級護理實踐工作大于2000 h，需在提交申請前兩年內完成腎臟科繼續教育60 h［26］。定期重新評估則主要通過分析工作質量 （如患者滿意度、隨訪率、并發癥發生率）來評估腎科APN的工作能力［16］。截止至2018年，腎科注冊護士中有6%為高級實踐護士，約為540名［27］。香港地區1995年開始培養專科護士（nurse specialist），有腎科病房、透析室和腎移植相關經驗的護士經過自愿報名選拔后參加醫管局培訓課程，考核合格并通過臨床認證即可成為腎科專科護士［28］。有3年專科工作經驗及護理碩士或護理專科學位文憑或醫療碩士及專科證書，達到專家水平，即有獨立決策復雜護理問題，發展護理實務的能力者可申請成為資深護師（advanced practice nurse），截止到2010年，香港已有7家腎科專科護士診所，這些診所多由資深護師執業［29］。大陸地區嘗試在血液凈化領域培養高級護理人才，但在血液凈化APN的培養和認證上仍處于探索階段。

3 血液凈化APN的角色職能

血液凈化APN的主要職責是促進患者健康，在三級預防體系中發揮作用，從而在患者群體中優化健康［9］。2017年ANNA提出腎科APN的角色職能包括臨床實踐者、協調員、顧問、教育家、研究者和管理者［30］。

3.1 臨床實踐者 血液凈化APN最主要的工作是為患者提供直接的臨床護理［31］，運用護理理論和技能評估、管理患者，包括將患者轉診給其他衛生保健專業人員，開處方藥物，開檢查醫囑等。該角色以護理價值、知識、理論和實踐為基礎，提供創新和靈活的健康照護，與其他衛生保健人員互補［32］。工作場所主要在血液凈化門診和血管通路門診［12］。實踐內容主要包括：評估患者的治療計劃、透析處方、抗凝方案和目標體重，并根據患者的情況進行調整；評估患者藥物的療效并根據需要調整藥物治療方案；評估患者感染的風險，如進行血液培養實驗室檢查；置入和維護患者的血管通路；管理ESRD相關并發癥；處理急癥問題如心絞痛、胃腸道問題、血管通路感染、上呼吸道感染及疼痛管理等［27,33］。

3.2 多學科團隊協調者 慢性腎病的管理需要多學科團隊的共同協作，多學科團隊一般由腎科醫師、營養師、護士、藥劑師和社會工作者組成。護士在多學科團隊中協調發揮團隊成員的能力，為患者提供最優質的健康照護。如與腎科營養師合作，根據患者的治療計劃對飲食作出調整［27］。研究表明，由NP主導的多學科團隊能夠提高患者整體的生存率，降低住院時間［34-35］。

3.3 教育者和咨詢者 血液凈化APN作為腎科護理領域的專家，不但能發現患者的知識需求，激發患者的學習欲望，給予患者和家屬支持，還應能夠帶教NP學生，在同事之間起到指導和咨詢的作用［27］。

3.3.1 指導患者 血液凈化APN能夠對CKD患者進行早期健康教育，讓患者了解相關疾病知識，提高患者的自我照護能力，早期保護手臂靜脈，避免以后治療可能面臨的血管通路問題，從而降低治療費用［36-37］。ESRD患者的依從性直接關系到治療的效果，APN針對藥物調整和透析處方變化對患者進行持續健康教育可以增強患者的依從性［38］。

3.3.2 指導員工 APN的培養和準入有很高的要求，應起到學科帶頭人的作用。在同事之間起到咨詢者的作用，能夠指導員工將臨床研究轉化到臨床實踐中。具有職業發展能力，對臨床實踐、研究和教育趨勢有迅速的反應能力［36］。

3.4 研究者和管理者 能夠在工作中發現臨床問題，組織研究，運用循證護理進行持續質量改進［36］。協助醫師完成臨床研究，如知情同意，隨訪患者，增強患者依從性等［39］。管理者的角色則貫穿在APN工作的各個環節中，如科室管理、門診管理、患者管理等，且APN應參加相應專業的護理協會，在政策制定上發揮作用［32］。

4 價值

4.1 對患者的價值 對慢性病進行合理的管理可以有效改善慢病患者的疾病進展速度，降低終點事件的發生率。在1項納入788例CKD患者的隨機對照研究中，APN長期干預的CKD患者終點事件 （如病死、ESRD、血清肌酐升高50%）發生率較對照組降低20%，且腎小球濾過率的減緩速度每年降低［40］。APN干預還可以減少住院時間，改善貧血和骨代謝疾病的管理，提高患者依從性［36］。1項Meta分析指出，APN可以改善患者的生活質量，但還需要大規模的隨機對照試驗驗證［41］。

4.2 對醫護人員及醫療系統的價值 血液凈化APN在臨床實踐中能夠及時發現問題并提高護理質量，可以促進護理學科的專業化發展［36］；減少患者獲取醫療服務的等候時間［32］，提高患者對醫療服務的滿意度，緩解醫患關系［37］；節約醫療資源，降低患者住院率和再住院率［31］；緩解腎科醫師人力緊張，減輕醫師的工作負荷［12］。同時，高級護理實踐也為高學歷護士的職業發展提供了更多的機遇與選擇，有利于促進護理學科人才隊伍建設和專業發展。

5 小結

隨著醫療領域的節能、高效理念的深入，在血液凈化領域引入APN已成為必然趨勢。我國血液凈化高級護理實踐尚處于雛形階段，專科護士的工作開展主要依賴于醫院領導的重視程度，尚未形成統一的工作質量評價體系和明確的角色界限。在培養上，建議早日明確血液凈化APN的角色定位，構建APN的培養方案，可采取院校培養和繼續教育相結合的模式，在研究生教育時注重專科化培養，鑒于我國護理隊伍的實際情況，可借鑒澳大利亞的培訓模式，可選拔具有本科學歷并在腎科領域有5年以上工作經驗的護士［32］，由護理協會組織統一培訓。在資格認證上，應形成全國統一的認證體系，構建再評估方法，保護并尊重APN的角色地位。