氣管食管溝腫物患兒術后突發多種并發癥1例護理

施蓮瑤，彭崢嶸，王昭君，石美琴，曹文竹

（復旦大學附屬眼耳鼻喉科醫院，上海 200031）

護理風險始終貫穿在護理工作的各個環節［1］。臨床風險管理指醫療環境中采用風險管理策略以有效識別、評價和處理與患者相關的風險［2］。因此，做好風險管理，減少護理不良事件發生是確保患者生命安全、提高護理質量的重要舉措。氣管切開是頭頸頜面外科及各種原因引起呼吸道阻塞時的急救手術［3］，雖能及時挽救患者生命，但易引起多種并發癥。與成人相比，小兒氣管切開手術并發癥發生率及病死率高［4-5］，及早干預和早期監護尤為重要。我科收治了1例右食管旁氣管食管溝腫物切除術后并發喉梗阻、氣胸、縱膈積氣、大范圍皮下氣腫的患兒，經個案小組監護、早期風險識別和落實風險管理措施，患兒預后良好。現報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 患兒男，5歲。因“右食管旁氣管食管溝腫物”收治于本院，于2017年12月25日在全麻下行食道鏡檢查+經頸側路入右食管旁氣管食管溝腫物切除術，帶回胃管2根，頸部切口置負壓引流管1根。

1.2 治療 患兒術后2 h出現呼吸困難、SPO2下降至80%，喉梗阻Ⅲ°，立即行氣管切開術，帶回7 mm金屬氣管套管；術后6 h嘔吐大量咖啡色胃內容物，并出現皮下氣腫，置胃腸減壓管1根。12月26日，患兒再次出現呼吸困難、氣促，床旁胸片示：右側氣胸，肺壓縮約60%，縱膈積氣，雙側面頰部、頸肩部、胸壁廣泛皮下積氣。予右胸腔閉式引流術+縱膈皮片引流，帶回皮片引流1個、右胸腔引流管1根、左股深靜脈1根、右手橈動脈置管1根，患兒呼吸困難立即緩解，術后復查胸片示：右肺基本復張。術后予以靜脈抗感染、靜脈營養支持及霧化吸入治療。12月30日，患兒呼吸困難緩解，氣胸及縱膈積氣消失，皮下氣腫顯著減輕，胸腔閉式引流管、縱膈引流皮片均拔除，全身狀況顯著好轉，于2018年1月2日轉出重癥監護室。

2 并發癥風險管理

2.1 喉梗阻行氣管切開 喉梗阻常見原因有喉部炎癥、喉水腫、喉外傷、喉痙攣、喉部腫瘤、喉部畸形等［6］。患兒可能因腫瘤切除后局部水腫引起喉梗阻，同時既往呼吸不暢癥狀3年余，可能耐受長期低氧狀態，導致早期缺氧表現不顯著。氣管切開后常規定時濕化，按需吸痰［7］。7 mm氣管套管內徑小，痰液極易堵塞，應每4～6小時清洗、消毒氣管套管1次，分泌物多時立即清洗。冬季空調開放，床旁應備加濕器改善環境濕度。患兒年幼、無法自理，休息時應避免被套、衣物等遮蓋氣管套管引起窒息。

2.2 氣胸行胸腔閉式引流 一般水柱波動范圍4～6 cm［8］。如水柱波動幅度較大，提示可能存在肺不張；若水柱無波動，提示引流管不通暢或肺已完全復張；若患兒出現氣促、胸悶、氣管向健側偏移等肺部受壓癥狀，提示引流管堵塞，通過捏擠或負壓間斷抽吸引流瓶中短玻璃管，促使其恢復通暢。患兒置管后水柱波動范圍6～10 cm，可能是氣胸伴隨縱膈氣腫及皮下氣腫致胸腔負壓增大，8 h后水柱波動3～5 cm。此外，應掌握拔管指征［8］。患兒胸腔流管術后第2天，引流瓶中無氣體溢出，觀察24 h仍無氣泡冒出，第3天夾管24 h患兒未出現呼吸困難，第4天胸部X線示：肺復張良好，患兒無呼吸困難或氣促，可拔除胸腔閉式引流管。

2.3 皮下氣腫 皮下氣腫是小兒氣管切開術后常見并發癥，表現為皮下組織有無捻發感或踏雪感，原因包括手術操作不當、術后護理吸痰操作不當、呼吸道刺激、麻醉因素、患兒自身體質等［3］。患兒出現皮下氣腫可能與氣管切開后不適應引起頻繁咳嗽有關，予氧氣吸入促進皮下氣腫吸收［9］。次日皮下氣腫繼續擴大，上至臉頰，下至臍水平，遍及整個胸廓。繼續予氧氣吸入，每30分鐘觀察1次患兒呼吸、SPO2，并配合醫師拆除氣管切開處縫線1針，因皮下氣腫自行吸收緩慢，于氣管造口遠端至近端方向按摩皮膚，促使氣體排出。

3 潛在并發癥的風險管理

根據該患兒特點，分析可能發生食管切口再出血、縱膈引流切口的感染、導管相關性血流感染、醫療器械相關性壓力性損傷［10］、非計劃性拔管等潛在并發癥。

3.1 成立個案護理小組

3.1.1 個案護理小組 由護士長、1名N3護士、1名帶教及2名N2護士組成個案護理小組，組織個案查房，分析患兒治療、護理和觀察重點；主導制訂各項護理措施；每日晨查房向主管醫師匯報病情并跟蹤治療計劃。患兒由高年資護士主管，節假日由N2護士主管，確保患兒安全和護理的連續性。

3.1.2 加強針對性業務培訓 護士是護理風險管理中最關鍵和可控因素，通過培訓可提高護士對護理風險的認識水平［11］。床旁交班時責任護士個案匯報，護士長或帶教點評并講解知識。通過護理總結、護理查房、業務學習、群公告護理要點等多種方式提高護士的風險識別與應對能力。

3.1.3 取得家屬配合與支持 患兒多次手術及導管多、對疾病認知不足、擔心治療費用等均可造成家屬焦慮煩躁，家屬焦慮情緒可導致患兒情緒變化，應加強家屬溝通，滿足合理需要。同時做好預防墜床、壓力性損傷、意外脫管等健康宣教，及時反饋宣教效果，使家屬建立戰勝疾病的信心。

3.2 風險監控 護士長每日2次進行護理質控檢查，節假日由高年資護士負責。以每日晨間提問或現場查看形式，檢查各項制度的落實情況。每周進行1次全面質量檢查，包括基礎護理、導管護理、并發癥早期表現和應急處理，對存在問題及時反饋并總結，綜合評價護理風險管理的成效［12］。

3.3 風險評估與防范

3.3.1 食管切口再出血 ①風險評估。術中置胃管2根支撐食管，以預防術后食管狹窄。術后6 h患兒嘔吐大量咖啡色胃內容物，疑似切口出血，給予胃腸減壓管1根，注意再次出血可能。②風險防范。痰液刺激咳嗽及翻身牽拉，導致切口張力增加，應做好氣道管理，妥善固定胃管。做好胃腸減壓監測，若持續引流出血性液體則有胃腸道活動性出血的可能；若持續引流出咖啡色胃內容物則傷口有持續滲血可能。遵醫囑監測血常規，觀察紅細胞計數、血紅蛋白、紅細胞壓積的動態變化，若指標持續下降，提示潛在滲血可能。

3.3.2 縱膈引流切口感染 ①風險評估。患兒因縱膈氣腫予縱膈皮片引流，因引流切口位于氣管套管下方2.5 cm處，痰液極易污染切口，縱膈感染風險較高。②風險防范。縱膈引流切口采用“雙層敷料阻隔法”覆蓋引流口，聚維酮碘消毒切口，待干后無菌剪刀將美皮康有邊型7.5 cm×7.5 cm泡沫敷料沿對角線剪成2個三角形，將1個三角形的直角朝上，斜邊向下覆蓋引流口，再覆蓋1層3 M透明敷貼，注意不可完全遮蓋引流口，以免影響引流效果。美皮康有邊型Safetac層可以封閉傷口邊緣，防止上方氣管造口痰液溢至下方，透明薄膜可增加保護，雙重阻隔能最大限度地降低痰液浸漬風險。注意密切觀察縱膈切口敷料和上方氣管墊滲液情況，如有污染及時更換。縱膈引流處切口每日換藥，應符合嚴格無菌原則。

3.3.3 導管相關性血流感染 ①風險評估。為監測患兒動脈血氣給予留置動脈導管1根，術后禁食予腸外營養治療留置深靜脈1根。最佳證據［13］不推薦首選下肢深靜脈置管，但該患兒頸部氣管造口、縱膈皮片引流切口毗鄰，頸部置管感染風險較高，因此選擇股靜脈置管。患兒年齡小、長期臥床給予一次性紙尿褲，應注意尿液污染穿刺點的風險。②風險防范。除常規深靜脈護理、監測體溫和白細胞水平，觀察導管穿刺處皮膚有無紅腫、疼痛、腫脹等靜脈血栓形成癥狀外［14］，護士應加強巡視，確保穿刺點敷料干燥。研究顯示［15］，C反應蛋白、血清降鈣素原在診斷導管相關性血流感染中優于傳統炎癥指標。患兒遵醫囑監測C反應蛋白和血清降鈣素原，經抗感染治療護理，上述兩項指標呈降低趨勢。盡早拔管是預防導管相關血流感染的關鍵，患兒胸腔引流管術后呼吸困難緩解，次日拔除動脈留置導管，深靜脈導管至胃腸減壓停止后拔除。

3.3.4 醫療器械相關性壓力性損傷 ①風險評估。患兒胸腔閉式引流管較粗，患兒瘦小，導管固定處易發生壓力性損傷［10］。②風險防范。2014版國際壓力性損傷指南指出［16］，醫療器械相關壓力性損傷預防的關鍵是引起重視，同時正確固定，每天檢查器械下的皮膚，保持器械下皮膚清潔干燥，調整體位和/或重新安置醫療器械，使壓力再分布并減小剪切力，此外使用預防性敷料。患兒所有導管均采用無張力“Ω”型固定法，皮膚上先覆蓋3M透明敷貼，再覆蓋裁剪后的超薄型自粘泡沫敷料，可有效緩沖壓力［17］，再用3 M強力膠帶交叉“Ω”型固定，固定導管以不影響患兒翻身為宜。

3.3.5 非計劃性拔管 ①風險評估。患兒全身導管多、年齡小、配合度差等原因導致其是非計劃性拔管高危人群［18］。②風險防范。增加對高危管道的預見管理可減少非計劃性拔管發生［19］。應嚴格巡視，夜間加強看護，做好床旁交接。護理人員良好的溝通能力與綜合素質均可降低患兒非計劃性拔管風險，患兒由高年資護士分管，應認真聽取患兒及家屬主訴，及早改善患兒不適。縮減約束方案可降低非計劃性拔管發生率［20］。患兒未予約束，術后早期哭鬧時，護士耐心安慰，采用故事機給患兒講故事、聽兒歌等方式分散其注意力。護理操作集中進行并做好解釋，減少反復打擾造成患兒的抗拒心理。

3.4 風險發生后的管理 一旦發生不良事件，護士應立即評估患兒并通知醫師，根據患兒情況采取針對性措施，將損害降至最低；必要時依法封存病歷及實物，做好患兒及家屬的安撫工作［21］。 研究表明［22］，絕大部分護士是否愿意主動上報護理不良事件，取決于懲罰型組織文化環境。本院護理部提倡“非懲罰性上報護理不良事件”，責任護士根據流程逐級上報，護士長核查不良事件發生經過，組織科內全體護士進行討論、分析、總結，查找出錯環節，必要時補充制訂相關工作流程及措施，防止類似事件再發生。

4 小結

護理風險識別評價與處理體現醫療服務水平，運用護理風險管理可有效預防疾病并發癥的發生［23］。患兒全身管路多，導管護理、預防感染是重點。因腫物位置、手術切口處黏膜水腫、氣胸等均可導致呼吸困難，應重點關注呼吸道和胸腔引流護理。切口滲血、壓力性損傷、非計劃性拔管預防是護理難點。同時，積極關注患兒情緒變化，耐心解答家屬的疑慮，取得患兒和家屬信任，提高治療的配合度是治療的關鍵。