介入治療在前置胎盤合并胎盤植入剖宮產分娩中應用的研究進展

李 淑

(廣西百色市人民醫院產科 百色 533000)

當孕婦孕齡達到28周時，部分孕婦會出現胎盤位置偏低，且位置低于胎先露部，此種情況被統稱為前置胎盤。在前置胎盤病例當中，約有10%左右的孕婦還會合并胎盤植入，兩種疾病會造成孕婦大量出血，嚴重者會導致母嬰雙亡。據可靠研究調查顯示[1]，胎盤植入的最好治療方案是全子宮切除術，能有效終止病人妊娠，保證病人生命安全。但由于胎盤位置過于靠下，在手術中極有可能造成大量出血，為了有效進行手術，介入治療是一種不錯的方式。

1 介入治療具體方法和概念

在國家政策的扶持下，我國妊娠率明顯增加，而且部分具有剖宮產病史的女性再次妊娠率也有所提升。對于具有剖宮產史的女性，其在二次甚至多次妊娠時易出現前置胎盤，而前置胎盤結合胎盤植入則是臨床上最棘手的婦產科問題之一。在梁致怡[2]的《剖宮產子宮瘢痕妊娠介入治療后最佳清宮時間的臨床觀察》中有提到剖宮產的最佳時間選擇，能在一定程度上控制術中出血量，但與我們理想中的手術效果還有一定差距。介入治療是最近幾年才得到大力發展的一種治療方法，主要是通過血管造影的方式確保手術的精確性，通過多種醫療器械和設備選擇性插管至目標動脈，進而減少術中出血，保證剖宮產手術得以完成。目前，臨床上最常用的介入治療方法是動脈球囊阻斷術和動脈栓塞術。由于需進行剖宮產的病人病情較為復雜，所以臨床上大多數是兩種方法聯合運用。

2 介入治療在臨床中的實際療效

在朱曉童[3]的《介入治療在前置胎盤合并胎盤植入剖宮產分娩中應用的研究進展》中詳細說明了介入治療在剖宮產分娩中的實際應用情況，并將42例行髂內動脈球囊阻斷術與26例無球囊預置行剖宮產的前置胎盤結合胎盤植入的病人進行相互間對比，發現兩組研究對象總出血量無任何差異(P>0.05)，但出血量>1000mL的人數對比有顯著差距，且差異具有統計學意義(P<0.05)。吳康等[4]在《雙側髂內動脈球囊封堵術在兇險型前置胎盤伴胎盤植入中的應用》中對24例前置胎盤結合胎盤植入病人進行具體研究，將其24例病人均分為兩組，通過是否使用雙側髂內動脈球囊封堵術作為分組依據，結果顯示，行雙側髂內動脈球囊封堵術病人術中出血量(1062.5±653.1)mL和術中輸血量(362.5±74.5)mL顯著低于未行雙側髂內動脈球囊封堵術病人術中出血量(2180.0±1548.7)mL和術中輸血量(1250.0±357.8)mL，且差異具有統計學意義(P<0.05)；行雙側髂內動脈球囊封堵術病人沒有發生并發癥(0/12)，與未行雙側髂內動脈球囊封堵術病人(5/12)相比，差異具有統計學意義(P<0.05)。

聶東云[5]在《子宮動脈栓塞介入治療對不同年齡段剖宮產瘢痕妊娠患者的影響》中回顧分析了261例接收子宮動脈栓塞介入治療的女性病人，結果發現，子宮動脈栓塞介入治療對全年齡段女性治療效果都較好，且副作用小。

3 輻射劑量安全

由于前置胎盤結合胎盤植入病人發生在孕周28周發生，此時胎兒基本上已經發育成形，所以對放射物質劑量要有明確控制。國際輻射防護委員會對介入治療的輻射劑量做出了明文規定，當吸收劑量<100mGy時胎兒受損不明顯，也不會出現組織器官功能性障礙[6]。為了保障孕婦和胎兒能夠在介入治療中所受影響較小，國內大量學者開始對輻射劑量安全問題進行研究。王喬[7]在《剖宮產瘢痕妊娠的介入治療及療效評價》中對介入治療的輻射量進行全面研究，確定產婦所受的輻射量平均為94.50mGy，胎兒所受的輻射量平均為17.66mGy，而且對所受輻射時間也有明確記錄，分別為580s和102s。目前國內外幾乎所有文獻資料中在研究中使用的輻射劑量要遠低于國際輻射防護委員會所推薦的安全劑量，可能是為了確保研究對象不受到較大損傷，而且前人有較多關于低劑量輻射的研究資料，其安全性有一定保證。反觀國際輻射委員會所推薦的安全劑量，對于現階段的研究來說是一個未知領域，不能確保這一定是一個安全劑量，所以為了確認100mGy是否真的對胎兒無害，還需要更多的模擬實驗。此外， 在后續治療中引入了宮腔鏡治療，能大大降低輻射時間，確保在剖宮產手術中病人能夠安全完成手術。

4 術后相應并發癥問題

該疾病并發癥主要分為兩個方面，及時并發癥以及延遲并發癥。及時并發癥一般發生在術中，主要包括陰道、直腸、膀胱壁缺血壞死，形成血栓，下肢缺血壞死等多個并發癥，在孫璐[8]的《介入聯合宮腔鏡治療剖宮產瘢痕處妊娠療效觀察》中提到，上述這些并發癥均是臨床中經常遇到的并發癥，而且其中還發現如果將病人卵巢暴露于輻射之下，會造成卵巢功能障礙，并會對后續并發癥的發生率產生一定影響。肢體缺血壞死與栓塞位置不當有直接聯系，如果栓塞時間過長，同樣也會造成肢體壞死。而且病人本身凝血能力強弱也與血栓形成有極大關系，因此在手術過程中既要關注病人自身凝血能力，還要注意不要在穿刺部位上壓迫時間過長。

子宮動脈栓塞術最常見的并發癥有如下3種[9]：(1)在進行子宮動脈栓塞術時，會使用對比劑，而某些病人會對對比劑產生不良反應，出現惡心、呼吸困難、蕁麻疹、昏迷等多種不同類型的不良反應；在對比劑過量使用時，病人心、腎也會受到不同程度的損傷，而對比劑腎病是典型疾病之一；(2)在子宮動脈栓塞術中，穿刺插管是常規操作，在穿刺過程中，穿刺部位出血、假性動脈瘤、血腫以及嚴重血腫導致的出血性休克都易形成靜脈血栓；如果選擇進行子宮動脈插管還會造成血管痙攣，對人體子宮內膜也有一定損傷，影響面較廣；(3)動脈栓塞并發癥：腹痛、腹脹、發熱、嘔吐等是栓塞后綜合征，還有部分器官進行栓塞后易影響膀胱和輸尿管正常功能，導致其出現損傷，無法正常工作。

除上述并發癥外，子宮壞死也曾經在病例中出現過，病人術后3d開始出現腹痛和發熱，與常見并發癥反應幾乎相同，但經過CT檢查后顯示，子宮肌層和子宮內膜層間存在一定量氣體，再經病理檢查，確認病人子宮已經壞死。以此病例為研究內容，究其原因，主要認為可能與栓塞劑、血管吻合度、栓塞術操作以及栓塞劑本身的流動有一定聯系。隨著研究的深入，以及后續出現的子宮壞死病例，可以推測出血栓性材料在病人出現急性失血休克時由收縮血管觸發，明膠海綿在正常循環中被沖走，無法對病人出血進行阻止，導致病人繼續大出血。

5 研究進展

綜上所述，在前置胎盤結合胎盤植入的剖宮產手術中，介入治療具有多方面優勢，并且所使用的輻射量遠低于國際安全標準，對病人和胎兒都有很好的保護作用。

目前，國內外對介入治療的研究越來越深入，也取得了一定成果。在最新研究結果中顯示，髂內動脈球囊阻斷術無需同時進行雙側手術，單側手術不僅可以優化操作方法，而且可以減少輻射時間，有效控制術中出血。此外，在髂內動脈球囊阻斷術中還可以應用超聲引導技術，有了超聲技術的支持，在子宮栓塞過程中可以提高其精確性，避免了手術中的相關風險。

現階段介入治療已經得到了專家學者的認可，但仍有很多細節方面需要繼續研究，如介入方式、介入時間、阻斷位置選擇、并發癥的預防等多個方面。為了在這些方面上取得重大突破，國內外學者展開國際間交流，建立科學團隊，收集國內外大量病例資料，集中討論介入治療有待優化的方面。介入治療的成果得到學者一致認同，但目前臨床研究顯示，所有研究都是以一例或者小樣本病例數進行研究，沒有大樣本病例數研究的先例，所以在接下來的研究中，會主要以大樣本病例進行研究，以取得重大突破。