CT掃描在胸膜外孤立性纖維瘤中的診斷價值

(濮陽市第五人民醫院，河南 濮陽 457000)

胸膜外孤立性纖維瘤(Solitary fibrous tumor of thepleura，SFTP)是由間葉組織中產生的梭形細胞瘤，較為少見，其最早的報道是在1931年[1]，僅占所有胸膜腫瘤的2%～5%。SFTP可分為良性和惡性，雖然臨床中大部分為良性腫瘤，但是惡性腫瘤所占比例15%左右。SFTP無明顯的臨床表現，無明確的術前檢查指標，因此其早期診斷率不理想，且誤診率較高[2]。本研究對15例經手術病理證實且影像學資料完整的SFTP患者進行分析，旨在提升對該病的影像學和病理學認知，提升對該病的診斷效率。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集2015年2月～2017年2月期間濮陽市第五人民醫院經手術病理證實的15例胸膜外孤立性纖維瘤患者的CT影像資料，其中男7例，女8例，年齡18～65歲，平均(48.6±12.5)歲。其中6例伴有咳嗽、胸悶、胸痛等臨床癥狀，剩余9例均無任何癥狀，在常規體檢時發現。前期診斷中，9例診斷為肺纖維瘤，3例為神經源腫瘤，2例誤診為肺癌，1例為胸膜內皮瘤。所有患者后期均經手術證實以及病理學證實為SFTP。

1.2 方法

15例患者均行MSCT檢查，采用西門子雙源多層螺旋64排CT機對患者行胸部CT平掃和三期增強檢查，參數設定為管電壓120 Kv，管電流280 mAs，層厚及間隔均為5 mm；均行多平面成像(Multiplanar imaging，MPR)重建。層厚5 mm，1.5 mm重建。增強掃描對比劑選用靜脈團注非離子型碘對比劑(350 mg/mL)，利用高壓注射器經肘靜脈注射，劑量為2 mL/kg，流速控制在每秒3 mL，動脈期延遲25～28 s，靜脈期延遲55～60 s，范圍選擇從胸廓入口至肺底[3]。影像數據上傳后進行多平面重建。

1.3 圖像分析

由一名主任醫師，兩名診斷醫師對CT影像資料進行復閱，意見不同時，經充分討論后由主任醫師定奪。觀察腫瘤的大小、部位、形態、邊界清晰度、周圍組織以及各期強化情況等。強化程度可分為3種(小于平掃值的50%為輕度強化、在平掃值50%～100%之間為中度強化、平掃值100%以上為重度強化)。

1.4 病理檢查

肉眼觀察術后病理標本腫瘤的形態、大小、包膜等，對肉眼看不到的病理標本使用中性甲醛(濃度4%)將標本固定24 h，然后脫水，切割為片狀，置于光鏡下觀察[4]。免疫組化項目檢測有CD34、Vimentin 等。

2 結果

2.1 MSCT平掃觀察腫瘤情況

15例患者SFTP病灶均為單發性病灶，其中左側7例、右側8例，腫瘤邊界清晰。病灶部位：有3例發生在膈面胸膜、5例縱膈面胸膜、7例肋面胸膜。腫瘤大小：5例患者<3 cm，6例患者在3～5 cm之間，4例患者>5 cm。7例病灶與胸膜發生基底互連，與胸膜發生寬度或柱狀體相交，移行處表現為“胸膜尾征”樣。其中有5例瘤體與胸膜之間出現“胸膜蒂”相互連系。平掃CT檢查發現，混雜密度共6例(其中鈣化4例，壞死2例)，等密度共5例，低密度4例，其中壞死的2例瘤體均>5 cm。觀察瘤體周邊組織發生瘤體壓迫的患者共有12例，在CT肺窗上可觀察到瘤體周邊有條狀或片狀陰影。

2.2 MSCT多期增強掃描腫瘤表現

采取均勻強化的患者共9例，采取“地圖樣”不均勻強化的患者共6例；動脈期增強強化中有10例無明顯強化，進行到靜脈期及延遲期時強化程度達到中度；另外動脈期強化程度呈輕中度不均勻強化的患者有3例，進行靜脈期及延遲期強化程度達到重度；僅有2例患者動脈期呈中度不均勻強化，靜脈期及延遲期強化程度降低。

2.3 病理學檢查

所有病灶均經過病理學檢查確診為胸膜外孤立性纖維瘤。其中12例包膜完整切除，形態多為不規則形狀，5例質軟，5例質中，2例質硬；切面顏色成灰黃色2例、灰白色7例，灰紅色3例；光鏡下觀察瘤細胞形狀大部分為橢圓形或米粒形，呈網狀排列，觀察細胞核為長圓柱形狀，細胞部分疏散部分密集不規則，細胞周邊有微型血管，分泌液中發現囊變；免疫組化結果：CD34、免疫組化波形蛋白(Vimentin )均為陽性。

3 討論

近年來，臨床醫學發現孤立性纖維瘤與一種表達CD34抗原的間葉細胞有關[4]，該細胞存在于人體結締組織中，因此，SFT可以在全身任何結締組織中發生，其特點是具有交界性和轉移性，雖然多數生物特點為良性，但是惡性的幾率相對較大。SFTP不存在年齡差異，分析原因可能是身體內結締組織與年齡差別無關。本組患者年齡在18～65歲之間，各個年齡階段均有發生，證實了以上論點。SFTP在臨床中的病程進展較慢，大部分患者無明顯臨床癥狀，有臨床癥狀的多以咳嗽、胸悶、胸痛等常見癥狀，因此，SFTP的診斷較為困難[5]。

3.1 SFTP的MSCT影像學表現

SFTP患者的CT平掃瘤體腫塊大多表現為低密度或等密度，密度變化與周圍肌肉相似，邊界平滑。本研究中有9例等低密度，6例混雜密度，且2例出現壞死，壞死原因可能是腫瘤較大，從而導致壞死或囊變的幾率增大。本研究中有12例病灶出現“胸膜蒂”或“胸膜尾征”，臨床中已經證實這兩種病灶現象均是發生于胸膜的腫瘤征象，是確診腫瘤起源的金標準。CT平掃雖然能確診腫瘤根源，但具體是發生于臟層胸膜或者壁層胸膜判斷較為困難。SFTP多期增強掃描檢查強化方法分為三種：a)腫塊較小，使用中等強度強化，腫瘤內密度多為均勻表現，強化在平掃CT值的50%～100%之間，強化方法無限制，不會出現壞死情況。b)強化程度為輕度強化，低于平掃CT值的50%的掃描程度，最好選擇均勻強化，不會出現壞死情況。c)動脈期強化程度達到重度時，腫塊內部可觀察到血管，延遲強化或持續強化使用動態增強。本研究中均勻強化患者的影像特征為腫塊較小，軟組織密度均勻，說明腫塊存在較為密集的膠原纖維和腫瘤細胞。6例“地圖樣”不均勻強化。分析原因可能是腫塊較大導致壞死或囊變，進而使“地圖樣”不均勻強化幾率增大。本研究動脈期無明顯強化的患者在靜脈期強化程度發生改變的有10例患者。3例動脈期不均勻強化為輕中度的患者，逐漸在靜脈及延遲期增加至重度強化。分別符合以上強化方法中的a、b方法。同時，動脈期呈中度不均勻強化，在靜脈期及延遲期強化程度稍減低的患者有2例。也符合a中的強化方法。根據腫瘤的大小和成分的不同，動態強化的方式也不同。研究中發現，腫瘤的強化曲線與腫瘤內的供血血管、膠原成分、細胞密集度密切相關，腫瘤細胞密集區也是延遲強化明顯區，這是由于對比劑向細胞外緩慢深入反饋較慢而導致。本研究中靜脈期和延遲期漸進或持續增強的病例多于其它(13/15)，研究結果受到限制，其可靠性還需臨床擴大樣本來證實。

3.2 診斷鑒別

SFPT在胸腔任意部位都可能發生，從而加大了其診斷難度。臨床上使用病灶對比的方法來診斷，如胸膜轉移瘤、胸膜間皮瘤、胸壁神經源腫瘤等，a)胸膜轉移瘤：胸膜多呈不均勻增厚狀態，且有原發性腫瘤病史。b)胸膜間皮瘤：多發于男性當中，且身處石棉接觸的環境有關，特點是瘤體不存在孤立性，并伴有腹腔積液，增強掃描的程度低于SFPT，如有一側胸膜廣泛增厚則表示為惡性胸膜間皮瘤，周圍組織受累轉移，伴有大量積液。c)神經源性腫瘤：多呈啞鈴形狀，周圍骨質受壓迫，肋間隙增寬，當SFPT發生于側胸壁和后縱膈時要仔細與其區分。

綜上所述，SFTP在CT表現特征較為明顯，多期增強掃描能反映瘤體特點，提升了臨床對該病的認知和診斷效率。