正常人群下脛腓聯合的超聲測量

黃金亮，劉霖，楊勇

（新余市人民醫院，江西新余 338000）

著影像技術的發展，超聲已經開始應用于下脛腓聯合損傷的診斷。國外有研究表明，踝關節超聲檢查與MRI一樣精確，可用于檢測踝關節韌帶和跟腱損傷[1]。劉艾[2]等曾對正常人群下脛腓間隙進行測量，得出參考值范圍。但是他們的測量指標單一，測量方法仍有缺陷，沒有從多個測量點進行測量以便得出多個超聲二維圖像。本研究篩選了5個下脛腓聯合測量指標，改良前者測量方法，找到了兩個適合測量的測量點，并分析可能的影響因素，現報道如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象

征集健康志愿者100人，共200踝，其中男47人，女53人，年齡18～65歲。男性身高160～180 cm，體重55～82 kg；女性身高154～169 cm，體重46～65 kg。排除標準：踝關節外傷史、慢性踝關節疼痛病史、嚴重的器質性疾病、嚴重精神疾病。

1.2 儀器與方法

儀器使用邁瑞DC-6彩超儀，7～11 MHz寬頻線陣探頭，淺表器官檢查條件，采用直接檢查法。

1.3 檢查方法

歸 納 劉 霖[3]、Durkee[4]、Hermans[5]等 報 道 的 檢 查 方法檢查。

（1）受檢者坐位，面向檢查者，自然屈曲膝關節，雙足平放于檢查床上，稍分開，充分暴露踝關節。

（2）內外踝連線（斜線）外三分之一處（見圖1、圖2），按壓此處可及一自然凹陷，做好標記并固定。

（3）將探頭橫放于該標記點，與水平面平行，橫切脛骨外側至腓骨內側斷面，顯示脛、腓骨前緣骨皮質呈致密光滑的弧形強回聲帶，后方回聲衰減，呈低至無回聲，兩強回聲帶中間出現回聲相對增強的回聲帶，形狀為狹長的倒三角形（見圖3），此相對增強回聲帶即為下脛腓間隙，回聲帶的寬度即為下脛腓間距，其中TB為脛骨、FB為腓骨。

（4）測量指標t1：前方測量點兩骨皮質強回聲帶間距；t3：前后方測量點相對增強的回聲帶最末端；t2：t1與t3中點；t5：后方測量點兩骨皮質強回聲帶間距；t4：t5與t3中點；兩個t3取其平均值（見圖3）。

（5）為減少誤差，檢查者均由2名具有豐富工作經驗的高年資超聲診斷醫師承擔，每位受檢者每個測量指標重復測量3次取平均值，然后再計算兩位醫師平均值。

圖1前方測量點

圖2后方測量點

圖3箭頭所示為倒三角形下脛腓間隙及測量示意圖

1.4 分組方法

（1）根據性別分為2組，男47人，女53人。

（2）根據年齡分組，18～40歲組68例，41～65歲32例。

（3）根據性別及身高可分為4組，其中男性160～170 cm組31人。171～180 cm組16人；女性154～161 cm組36人，162～169 cm組17人。

（4）根據性別及體重可分為4組，其中男性55～68 kg組31人，69～82 kg組16人；女性46～55 kg組

25人，56～65 kg組28人。

1.5 統計方法

采用SPSS 12.0統計學軟件進行統計分析，所有參數均以均數±標準差（±s），組間差異采用t檢驗,以P＜0.05差異有統計學意義。

2 結果

（2）按年齡分組，所有指標各年齡組之間差異無統計學意義（P＞0.05）。

（3）男女組間比較，5個測量指標，差異有統計學意義（P＜0.05），男性測量值均大于女性，見表1。

（4）男性：每個指標按身高分為160～170 cm和171～180 cm兩組，各測量指標，身高分組差異無統計學意義（P＞0.05）。

女性：每個指標按身高分為154～161和162～169兩組，所有指標各身高組組之間差異無統計學意義（P＞0.05）。

（5）男性：每個指標按體重分為55～68 kg和69～82 kg兩組，5個測量指標，體重分組差異無統計學意義（P＞0.05）。

女性：每個指標按體重分為46～55 kg和56～65 kg兩組，5個測量指標體重分組差異無統計學意義（P＞0.05）。

3 結論

內外踝連線外1/3處有一自然凹陷，剛好避開脛腓骨，無骨質阻擋，手法可觸及，容易定位，是超聲測量下脛腓聯合間隙的理想部位。t1、t2、t3、t4、t5這五個測量指標測量結果穩定，提供多個超聲二維圖像，可以反映下脛腓聯合間隙的整體情況。其中男性測量值一般大于女性，測量結果與年齡、身高、體重無關。

4 討論

踝關節骨折通常涉及下脛腓聯合損傷[6]，約有13%踝關節骨折患者合并下脛腓聯合損傷[7]。及時診斷和合理治療對改善關節功能和降低早期關節退行性改變的風險很重要。下脛腓聯合損傷主要診斷方法為x線檢查。但是，有些學者已經注意到了脛腓骨解剖學的變異性使X線片的診斷有時極為困難[8]，尤其是在那些不包含腓骨骨折的下脛腓聯合損傷的患者中容易漏診[9]。下脛腓聯合是位于腓骨內側與脛骨腓切跡之間的纖維連接，當下脛腓聯合韌帶損傷時，脛、腓骨間距可增大，亦可變小，這即為測量下脛腓間隙的寬度來判斷下脛腓損傷的依據。

有文獻表明，在踝關節骨折切開復位內固定手術后仍有52%患者下脛腓聯合復位不良，常導致踝關節不穩，慢性疼痛和功能不良[10]。這可能是由于傳統X線檢查對下脛腓聯合損傷的診斷仍不可靠。傳統X線參數包括1 mm的下脛腓清晰間隙、10 mm的下脛腓重疊寬度、2 mm的踝關節內側清晰間隙。研究表明，X線檢查只有在下脛腓重疊影消失和踝關節內側清晰間隙大于4 mm時提示下脛腓聯合損傷[11]，同時X線片檢查也被證明對于識別脛骨腓切跡內腓骨的旋轉是不敏感的[12]。超聲測量是對下脛腓間距的直接測量，在該研究中對同一橫斷面多點位測量有望識別脛骨腓切跡內腓骨的旋轉移位。

劉艾[2]等人提出以脛骨骨嵴為起始標志點，分別依次橫切距離起始標志點1、2、3 cm3個平面的脛骨外側至腓骨內側斷面，以此來測量下脛腓聯合距離。但是我們發現脛骨骨嵴對于初學者來說尋找困難，并不好掌握，經常會定位錯誤。另外，超聲探頭厚度大于1 cm，以1 cm為間距的3個平面在實際操作中并不好確定。同時測量指標較為單一，與傳統x線檢查同為二維圖像，有時難以準確反映下脛腓聯合損傷情況。因此，首先要確定測量的部位，理想的測量部位應該有明確的解剖標志，簡單容易辨認，手法可以觸及，這樣才容易被大家接受并掌握。我們發現在內外踝連線偏外三分之一處，剛好為脛腓骨連接處，按壓該點恰好為一自然陷凹，且避開脛腓骨，無骨質阻擋，我們認為該處為測量下脛腓聯合的理想部位。

表1 5個測量指標[（±s），cm]

表1 5個測量指標[（±s），cm]

性別t1 t2 t3 t4 t5男（n=47）女（n=53）（0.56±0.31）（0.55±0.27）（0.51±0.41）（0.48±0.37）（0.46±0.34）（0.45±0.33）（0.52±0.30）（0.50±0.35）（0.61±0.42）（0.59±0.42）

該研究中5個測量指標可以看作為同一斷面內5個測量點，其中t1、t5較為接近真實值，t2、t4到t3測量值與真實值之間偏差逐漸增大。這是由超聲波傳導特性決定的。但是5個測量指標相當于在同一斷面內對下脛腓間隙進行5次重復測量，理論上測量結果更為準確，同時做了下脛腓聯合的關節內測量，以往CT檢查才能做到，這對診斷脛骨腓切跡內腓骨的旋轉極為重要。5個測量指標t5＞t1＞t4＞t＞t3，即后方測量點測量值大于前方，且男性顯著大于女性，這個結果與Tonogai I等人的研究結果一致。Tonogai I[13]等人通過CT掃描日本正常成人的下脛腓聯合發現同一斷面，脛腓后間隙大于脛腓前間隙。這可能是因為脛骨前結節比后結節更為突出，直接導致脛腓前間隙小于脛腓后間隙。

另外，不論是在男性組還是在女性組中，我們發現下脛腓間隙測量值在不同年齡組、身高組、體重組中無統計學差異。這些發現告訴我們在實際檢查中需要注意先區分患者性別，年齡、身高、體重不影響實際檢查結果，并不需要額外關注。在測量過程中足底緊貼床面，禁止踝關節活動，踝關節不同體位對測量結果有影響[14]。