踝關節骨折治療策略及術后療效評價

朱從亞

（鹽城市第一人民醫院骨科，江蘇鹽城 224005）

踝關節是人體中穩定性和靈活性較強的關節，也是承擔負重功能的主要關節，人體的各項活動及站立均需要踝關節發揮支撐作用。受到日常負重較大等因素的影響，踝關節極易出現疲勞和損傷[1]。老年人骨質疏松，青年人運動量較大，這兩類人群是踝關節骨折的高危人群。踝關節骨折主要發生在關節內部，治療難度較大，要求高，一旦出現治療失誤，將會對踝關節的正常功能產生不利影響，也會引發其他關節出現繼發性改變，該次研究以該院2015年6月—2017年6月期間收治的56例踝關節骨折患者作為研究對象，研究踝關節骨折治療策略及觀察手術治療的臨床效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

以該院收治的56例接受手術治療的踝關節骨折患者作為研究對象，男性患者數量為38例，女性患者數量為18例，年齡為18～65歲，平均年齡為（46.28±5.14）歲，其中內踝骨折23例，外踝關節骨折19例，三踝關節骨折14例，入選患者術后隨訪滿1年以上。

1.2 方法

全部56例患者采取手術治療，行腰麻或硬膜外麻醉，使用止血帶止血。如患者為外踝骨折，選擇外踝下段、腓骨外后緣為切口，如合并后踝骨折，切口再偏后；如患者為內踝骨折，選擇內踝前內側弧形切口，具體切口位置需結合患者骨折情況確定。充分顯露外踝骨折處，清除細碎骨塊及凝血塊，依據后踝、外踝、下脛腓、內踝的順序進行牽引復位后使用巾鉗固定。如后踝骨折的影響范圍超過關節面25%，需采取切開復位內固定措施。術中C型臂透視查看骨折復位情況，是否存在內側間隙增寬，如患者為外踝骨折，需采用克氏針固定或鋼板外固定，自后側向前方使用2枚專業螺釘進行固定。內踝骨折的患者需結合骨片尺寸，采用鋼絲內固定與克氏針相結合的固定方案。如患者下脛腓聯合分離，踝關節背屈，需在下脛腓聯合處（距踝關節面2.5 cm）設置皮質骨螺釘，確保其能夠穿透脛腓骨4層皮質。告知患者分別于術后3、6、12個月門診復診隨訪，采用AOFAS評分系統評分，見表1。

1.3 評價標準

利用AOFAS（美國足踝外科協會踝與后足）評分量表評分，主要指標包括踝關節疼痛、踝-足對線、功能，通過對患者踝關節運動功能、穩定性、疼痛情況、步態、行走能力等指標進行綜合評估，主要分優、良、可、差，90～100分為優，75～89為良，50～74為可，50分以下為差。

1.4 統計方法

數據分析比較使用的統計學軟件為SPSS 22.0，臨床治療優良率使用[n(%)]表示，以χ2檢驗，各項指標使用（±s）表示，檢驗方法為t檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

術后臨床治療優良率指標優39例，良12例，優良率為（51/56）91.1%，各項臨床指標比較，手術后優于手術前，差異有統計學意義（P＜0.05），見表1。

3 討論

踝關節是人體中重要的承重關節，主要結構包括脛骨、腓骨下端、距骨等，關節面之間連接緊密，踝關節能夠進行屈伸、內外翻等活動，是完成人體由垂直向弓狀結構的轉化。踝關節發生骨折的概率較高，相關機構統計顯示，在各類骨關節骨折中，踝關節骨折的總體比例可達到5%左右。治療踝關節骨折需進行準確的解剖復位、固定，配合科學康復訓練方能達到良好的治療效果，降低各類并發癥發生的概率[2]。

臨床將踝關節骨折劃分為踝關節骨折、脫位型、三踝或雙踝骨折、外踝骨折等。如患者為急性踝關節骨折，通過患者主訴、全面系統的體格檢查，結合影像學檢查便可確診。踝關節骨折患者的臨床治療方案主要包括手術治療和保守治療，踝關節的穩定性是選擇治療方案的關鍵因素。如患者內側復合體、外側復合體、后聯合韌帶、前聯合韌帶中至少3個結構完整，方可采取保守治療方案。老年患者本身對運動需求較低，即使出現不穩定性踝關節骨折也可采取保守治療，利用夾板和石膏對骨折復位、固定保守治療。如踝關節骨折移位超過1 mm，存在短縮和成角畸形，骨折累及關節面超過25%需進行手術治療。閉合性踝關節骨折手術需要在關節腫脹消退后擇期手術或腫脹前期急診進行手術。開放性的踝關節骨折需要及時清創，變開放性骨折為閉合性骨折，并復位、外固定，必要時需二期或多次手術治療。保守治療能夠在短期內改善患者各項臨床癥狀，但長期治療效果不顯著，極易影響踝關節的功能，手術治療的臨床效果顯著優于保守治療，如符合踝關節骨折手術適應證，無論年齡大小，均需及時進行手術，避免影響踝關節的基本功能。

表1 統計分析術前、術后56例患者各項指標評分[（±s），分]

表1 統計分析術前、術后56例患者各項指標評分[（±s），分]

評價指標術前（n=56）術后3個月（n=56）術后6個月（n=56） 術后12個月（n=56）疼痛（40分）踝-足對線（10分）功能（50分）11.84±4.56 6.59±2.23 14.28±2.36 26.27±3.92（t=12.024，P=0.005）7.01±1.03（t=1.678，P=0.203）20.05±1.68（t=11.189，P=0.029）30.25±3.53（t=13.425，P=0.001）8.49±1.47（t=1.826，P=0.180）35.46±4.69（t=15.07，P=0.000）35.46±3.77（t=15.961，P=0.000）8.52±1.33（t=1.835，P=0.150）40.63±5.84（t=18.176，P=0.000）

踝關節骨性結構需周圍軟組織的保護，如踝關節骨折脫位或出現骨折塊移位，極易引發軟組織水腫、皮膚水皰等。為此，當遇到踝關節骨折合并脫位等情況時，需在傷后及時將脫位踝關節復位并臨時外固定，將患肢抬高，局部冷敷，減輕軟組織炎癥反應。為盡早切開復位內固定術爭取時機，避免延誤治療。

人體在活動中距骨轉動與圓錐運動模式類似，外踝關節的活動面積大于內踝，對于單踝骨骨折的手術治療重點是關節面的修復，通過有效的復位和固定，達到恢復關節功能的臨床效果。實施內踝骨骨折復位，需要以關節復位為重點，不得僅僅單純關注局部骨折復位固定，應以整體觀來把握踝關節的穩定性。術中直視觀察關節面軟骨對位的難度比較大，可借助術中X線透視觀察骨折對位、對線情況。

如患者為雙踝或三踝骨折，建議在手術治療中先處理外踝、和（或）后踝骨折，使用鉗夾固定，檢測脛腓聯合韌帶的穩定性，確保脛腓骨下端達到解剖復位，然后對內踝骨折進行復位和固定。斜向骨折使用1～2枚螺釘加壓，橫斷骨折需將韌帶劈開，下端位置向外側延展，再做固定。手術后需進行2～3 W的石膏托臨時固定，手術48 h后可指導患者進行肌肉的舒展（屈伸）訓練，每日進行3～4次。石膏拆除后可增加運動強度，引導患者進行屈伸運動。術后8 W可根據骨折愈合情況，指導患者進行簡單的負重練習，促進骨折部位的愈合。

該次研究結果顯示，56例患者臨床治療優良率為91.1%，術后踝關節疼痛、功能等臨床指標較術前明顯改善，差異有統計學意義（P＜0.05）。其中疼痛在術后即明顯改善，這可能由于踝關節、骨折復位固定后穩定所致；行走運動等功能指標，呈逐步改善趨勢，可能與術后肌力的恢復有關，至于踝-足對線情況手術前后無明顯差別，可能與該次研究選擇的病例有關，該次研究主要收集踝關節骨折患者，涉及足部骨折患者較少，本組患者很少影響踝足對線問題。

通過該研究可知，踝關節骨折患者應用手術治療臨床效果顯著，能夠使骨折解剖復位，提升治療優良率，減少并發癥，值得推廣應用。醫護人員需結合踝關節骨折的類型確定合理的治療方案，促進患者踝關節功能的恢復。同時本次研究選取樣本數量較少，缺乏同類醫療機構數據對比分析，手術治療踝關節骨折的臨床經驗尚需進一步總結提高。