復(fù)方益糖康聯(lián)合前列腺素E1對(duì)2型糖尿病下肢動(dòng)脈粥樣硬化病變氣陰兩虛兼痰瘀互結(jié)證患者血管內(nèi)皮功能以及FGF-21、游離脂肪酸水平的影響?

劉小溪，李小娟，宮成軍，李長(zhǎng)輝，劉松巖，石 巖

(遼寧中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院內(nèi)分泌科，沈陽(yáng) 110032)

下肢動(dòng)脈粥樣硬化是2型糖尿病常見的并發(fā)癥之一，是糖尿病足發(fā)生發(fā)展的獨(dú)立危險(xiǎn)因素之一，如不及時(shí)給予有效干預(yù)，患者可出現(xiàn)靜息痛、足潰瘍甚至足壞疽[1]。據(jù)報(bào)道，在我國(guó)范圍內(nèi)年齡>50歲的糖尿病患者中，下肢血管病變發(fā)生率可達(dá)19.47%～23.8%[2]。現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對(duì)2型糖尿病下肢動(dòng)脈粥樣硬化病變尚缺乏特效療法，主要干預(yù)措施有外科手術(shù)、抗血液凝固、抗血小板聚集等，其療效有待進(jìn)一步提高[3]。中醫(yī)藥通過(guò)調(diào)脂、降糖、改善循環(huán)等多環(huán)節(jié)、分階段、多靶點(diǎn)的藥理學(xué)效應(yīng)，在治療糖尿病下肢動(dòng)脈粥樣硬化病變中具有未病先防和既病防變的治療優(yōu)勢(shì)[4]。

2型糖尿病下肢動(dòng)脈粥樣硬化病變屬于中醫(yī)學(xué) “脈痹”“血痹”等范疇，氣陰兩虛、脈絡(luò)瘀阻證是其常見證型之一，以氣陰兩虛為本，血脈瘀阻為標(biāo)，治療以益氣養(yǎng)陰、活血化瘀為主要治法[5]。中藥復(fù)方益糖康以健脾益氣、清熱養(yǎng)陰佐以活血法為組方原則，實(shí)驗(yàn)研究證實(shí)復(fù)方益糖康可降低空腹血糖、降脂、減輕胰島素抵抗、抗動(dòng)脈粥樣硬化等作用[6]。有學(xué)者觀察到，續(xù)命降糖方聯(lián)合前列腺素E1治療糖尿病足，可改善血液循環(huán)，促進(jìn)足背動(dòng)脈血流動(dòng)力學(xué)改變，提高潰瘍治愈率[7]。中藥復(fù)方益糖康治療脾氣虛2型糖尿病可有效減低患者的血糖水平[8]。然而復(fù)方益糖康聯(lián)合前列腺素E1對(duì)2型糖尿病下肢動(dòng)脈粥樣硬化病變氣陰兩虛兼脈絡(luò)瘀阻證鮮見報(bào)道。課題組采取復(fù)方益糖康聯(lián)合前列腺素E1治療2型糖尿病下肢動(dòng)脈粥樣硬化病變氣陰兩虛、脈絡(luò)瘀阻證患者44例，并探討其可能作用途徑。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2015年12月至2018年12月遼寧中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院收治的2型糖尿病下肢動(dòng)脈粥樣硬化性病變患者共112例，以隨機(jī)數(shù)字表法分為觀察組和對(duì)照組各56例。對(duì)照組男性33例，女性23例；年齡52～71歲，平均年齡(67.22±7.93)歲；病程3～5.5年，平均病程(4.33±0.51)年；體質(zhì)量指數(shù)(BMI)(23.80±3.49)kg/m2；單側(cè)下肢39例，雙側(cè)下肢17例；臨床分期[9]Ⅱa期30例，Ⅱb期17例，Ⅲ期9例。觀察組男性34例，女性22例；年齡51～68歲，平均年齡(67.04±8.15)歲；病程3～6年，平均病程(4.49±0.55)年；BMI(23.80±3.49)kg/m2；單側(cè)下肢41例，雙側(cè)下肢15例；臨床分期Ⅱa期29例，Ⅱb期16例，Ⅲ期11例。2組一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。本研究得到遼寧中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者及家屬簽署知情同意書。

1.2 納入和排除標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 診斷標(biāo)準(zhǔn) 2型糖尿病診斷依據(jù)《中國(guó)2型糖尿病防治指南(2013年版)》[10]標(biāo)準(zhǔn)，下肢動(dòng)脈粥樣硬化病變依據(jù)《下肢動(dòng)脈粥樣硬化性疾病診治中國(guó)專家建議》[9]標(biāo)準(zhǔn)，氣陰兩虛兼脈絡(luò)瘀阻證依據(jù)《糖尿病足中醫(yī)診療標(biāo)準(zhǔn)》[11]：具有患肢麻木、疼痛狀如針刺，夜間尤甚，痛有定處，足部皮膚暗紅或見紫斑，或間歇性跛行；或患足肉芽生長(zhǎng)緩慢，四周組織紅腫已消；舌質(zhì)紫暗或有瘀斑，苔薄白，脈細(xì)澀，趺陽(yáng)脈弱或消失，局部皮溫涼等癥狀即可診斷。

1.2.2 納入標(biāo)準(zhǔn) 年齡20歲≤70歲；近1個(gè)月內(nèi)未給予治療；患者簽署知情同意書。

1.2.3 排除標(biāo)準(zhǔn) 合并心腦血管、肝腎等嚴(yán)重疾??；既往下肢手術(shù)或嚴(yán)重外傷；非糖尿病所引起的下肢動(dòng)脈粥樣硬化；精神疾病或惡性腫瘤；對(duì)本研究治療藥物過(guò)敏者；合并其他中醫(yī)證型。

1.3 治療方法

基礎(chǔ)治療：2組給予常規(guī)西醫(yī)治療；高血糖、動(dòng)脈硬化癥等健康教育；嚴(yán)格遵守低糖、低脂、低鹽飲食；調(diào)血糖、降血脂等對(duì)癥治療。對(duì)照組采用前列地爾注射液(北京泰德制藥股份有限公司，批準(zhǔn)文號(hào)H10980024)治療，每日1次，每次10μg，加入0.9%氯化鈉溶液100 mL靜脈滴注。觀察組在對(duì)照組治療基礎(chǔ)上給予復(fù)方益糖康治療。處方：茯苓15 g，白術(shù)10 g，黃芪12 g，紅參10 g，黃精9 g，黃柏9 g，黃連9 g，丹參10 g，枸杞子12 g，赤芍9 g，葛根9 g，三七10 g，酒大黃9 g，五味子9 g，藥物飲片均來(lái)自本院藥學(xué)部制劑室，每日1劑，采取全自動(dòng)中藥煎藥機(jī)統(tǒng)一煎制，取藥汁約450 mL，分早晚2 次溫服，2組患者連續(xù)治療8周。

1.4 觀察指標(biāo)

采用自動(dòng)生化分析儀測(cè)定2組患者的空腹血糖(FPG)、餐后2 h血糖(PPG)水平，并在治療前及治療8周后各測(cè)定1次；采用糖化血紅蛋白(HbA1C)檢測(cè)儀檢測(cè)2組患者HbA1C水平，并在治療前及治療8周后各測(cè)1次；采用踝肱指數(shù)(ABI)檢測(cè)2組患者足背動(dòng)脈、脛后動(dòng)脈收縮壓(高值為踝動(dòng)脈壓)、肱動(dòng)脈收縮壓(高值為肱動(dòng)脈壓)，ABI=踝動(dòng)脈壓/肱動(dòng)脈壓，在治療前及治療8周后應(yīng)用多普勒血流探測(cè)儀各測(cè)1次。氣陰兩虛、脈絡(luò)瘀阻證癥狀評(píng)分根據(jù)《中藥新藥臨床研究治療原則》[12]，按4級(jí)評(píng)價(jià)對(duì)肢體麻木、肢體疼痛、倦怠乏力、狀如針刺及痛有定處計(jì)分為無(wú)(0分)、輕度(1分)、中度(2分)、重度(4分)，2組在治療前及治療8周后各評(píng)1次。血管內(nèi)皮功能以清晨空腹下抽取2組患者靜脈血約3 mL，離心10 min，提取血清置于-70 ℃冰箱備測(cè)；采用酶聯(lián)免疫檢測(cè)儀測(cè)定血清血管內(nèi)皮功能血管性假性血友病因子(vWF)、凝血酶調(diào)節(jié)蛋白(TM)、內(nèi)皮素(ET)水平。操作步驟：將100 μL待測(cè)樣品加樣于反應(yīng)孔37 ℃處理1 h，稀釋30倍備用、洗滌、拍干；加入酶標(biāo)抗體100 μL，37 ℃處理0.5～1 h洗滌；顯色劑37 ℃避光顯色15 min，終止反應(yīng)；在酶標(biāo)儀(型號(hào)Stat Fax-2100)上測(cè)量各孔吸光度(A值)；vWF試劑盒由上海冠東生物科技有限公司提供(批號(hào)BV1030)，TM試劑盒由上?？道噬锟萍加邢薰咎峁?批號(hào)DL-TM-Hu)，ET試劑盒由上海遠(yuǎn)慕生物科技有限公司提供(批號(hào)YM-Y11472)；分別在治療前及治療8周后各測(cè)1次。2組血清成纖維細(xì)胞生長(zhǎng)因子-21(FGF-21)和游離脂肪酸(FFA)水平：血清抽取與前相同，F(xiàn)GF-21試劑盒由上海群己生物科技有限公司提供(批號(hào)KA1849)，F(xiàn)FA試劑盒由上海信帆生物科技有限公司提供(批號(hào)XF-HUMAN-0731)，采取酶聯(lián)免疫吸附法在治療前及治療8周后各測(cè)定1次。

1.5 療效判斷標(biāo)準(zhǔn)

參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》[12]制定。臨床治愈：足背或脛后動(dòng)脈搏動(dòng)基本恢復(fù)，氣陰兩虛、脈絡(luò)瘀阻證癥狀減分率≥90%；顯效：足背動(dòng)脈或脛后動(dòng)脈搏動(dòng)明顯好轉(zhuǎn)，氣陰兩虛、脈絡(luò)瘀阻證癥狀減分率≥70%但≤90%；有效：足背動(dòng)脈或脛后動(dòng)脈搏動(dòng)略有好轉(zhuǎn)，氣陰兩虛、脈絡(luò)瘀阻證癥狀減分率≥30%但<70%；無(wú)效：足背動(dòng)脈或脛后動(dòng)脈搏動(dòng)改善不明顯，氣陰兩虛、脈絡(luò)瘀阻證癥狀減分率<30%?？傆行?(臨床治愈+顯效+有效)人數(shù)/各組人數(shù)。氣陰兩虛、脈絡(luò)瘀阻證癥狀減分率評(píng)分=(治療前評(píng)分-治療后評(píng)分)/治療前評(píng)分。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 2組血糖與ABI比較

表1顯示，治療8周后2組FPG、PPG、HbA1C明顯降低及ABI顯著升高(P<0.01)；觀察組治療8周后FPG、PPG、HbA1C顯著低于對(duì)照組及ABI明顯高于對(duì)照組(P<0.01)。

表1 2組血糖和ABI比較

注：與同組治療前比較：*P<0.01；組間治療后比較：#P<0.01

2.2 2組氣血兩虛兼絡(luò)脈瘀阻證癥狀評(píng)分比較

表2顯示，治療8周后2組氣陰兩虛兼脈絡(luò)瘀阻證癥狀評(píng)分顯著降低(P<0.01)。觀察組治療8周后，氣陰兩虛兼脈絡(luò)瘀阻證上述癥狀評(píng)分減少更明顯(P<0.01)。

表2 2組氣陰兩虛兼脈絡(luò)瘀阻證癥狀評(píng)分比較(分，

注：與同組治療前比較：*P<0.01；組間治療后比較：#P<0.01

2.3 2組臨床療效比較

表3顯示，治療8周后觀察組總有效率(92.86%)明顯高于對(duì)照組(78.57%，P<0.05)。

表3 2組臨床療效比較[例(%)]

注：與對(duì)照組比較：χ2=4.667，*P<0.05

2.4 2組血清vWF、TM、ET水平比較

表4顯示，治療8周后2組血清vWF、TM、ET水平明顯降低(P<0.01)，觀察組治療8周后血清vWF、TM、ET水平顯著低于對(duì)照組(P<0.01)。

表4 2組血清vWF、TM、ET水平比較

注：同組治療前比較：*P<0.01；組間治療后比較：#P<0.01

2.5 2組血清FGF-21和FFA水平比較

表5顯示，治療8周后2組血清FGF-21水平明顯升高及FFA水平顯著減少(P<0.01)；觀察組治療8周后血清FGF-21水平顯著高于對(duì)照組及FFA水平明顯少于對(duì)照組(P<0.01)。

表5 2組血清FGF-21和FFA水平比較

注：同組治療前比較：*P<0.01；組間治療后比較：#P<0.01

3 討論

糖尿病下肢動(dòng)脈粥樣硬化病屬于中醫(yī)學(xué)“脈痹”范疇，病機(jī)為飲食不節(jié)、喜食肥甘、積熱內(nèi)蘊(yùn)、五臟失和、耗氣傷陰、氣虛日久、運(yùn)血無(wú)力而致血瘀、氣血運(yùn)行失職；脾虛痰瘀內(nèi)生、脈絡(luò)不通、營(yíng)血閉塞、筋脈失養(yǎng)、脈管堵塞而致諸證[13-14],治療給予益氣養(yǎng)陰化痰散瘀療法，方用益糖康。石巖在繼承遼寧中醫(yī)藥大學(xué)著名教授梁國(guó)卿的臨床經(jīng)驗(yàn)上，創(chuàng)制了中藥復(fù)方益糖康，本方源于梁國(guó)卿的降糖丹(國(guó)家中藥保護(hù)品種)。益糖康方中的人參、黃芪、白術(shù)等補(bǔ)氣健脾，黃連、茯苓、大黃等健脾祛濕化痰，生地、黃精等兼以滋陰，丹參等以活血化瘀。本研究結(jié)果顯示，治療8周后觀察組FPG、PPG、HbA1C、氣陰兩虛、脈絡(luò)瘀阻證癥狀評(píng)分顯著低于對(duì)照組及ABI明顯高于對(duì)照組，提示復(fù)方益糖康聯(lián)合前列腺素E1可更好地改善血糖水平和臨床癥狀，增加下肢血流灌注；觀察組總有效率(92.86%)明顯高于對(duì)照組，說(shuō)明加用復(fù)方益糖康可提高療效，促進(jìn)病情康復(fù)。

血管內(nèi)皮功能損害參與2型糖尿病下肢動(dòng)脈粥樣硬化的病理改變，患者血管內(nèi)皮功能存在一定程度的損傷[15]。vWF是由血管內(nèi)皮細(xì)胞分泌的大分子蛋白多聚體，可誘導(dǎo)血小板黏附在受損血管局部，保護(hù)血管內(nèi)皮功能[16]。TM由血管內(nèi)皮細(xì)胞膜上的糖蛋白釋放，與凝血酶結(jié)合使活化蛋白C形成，保護(hù)血管內(nèi)皮細(xì)胞。糖尿病患者血管內(nèi)皮細(xì)胞受損后分泌TM入血，可使可溶性TM含量增加，后者通過(guò)抑制抗凝效應(yīng)，使機(jī)體處于高凝狀態(tài)又可損傷內(nèi)皮細(xì)胞[17]。ET是人體內(nèi)的縮血管肽物質(zhì)之一，動(dòng)脈粥樣硬化及其所引起的微循環(huán)障礙可促進(jìn)ET釋放，引起血管產(chǎn)生病理性痙攣，損傷血管內(nèi)皮功能，增加血管的通透性[18]。本研究結(jié)果顯示，治療8周后觀察組血清vWF、TM、ET水平顯著低于對(duì)照組，提示復(fù)方益糖康聯(lián)合前列腺素E1對(duì)2型糖尿病下肢動(dòng)脈粥樣硬化病變患者的血管內(nèi)皮功能具有保護(hù)作用。

FGF-21是FGF超家族成員，可促進(jìn)葡萄糖代謝，降低血糖和血脂含量，保護(hù)胰島β細(xì)胞功能。同時(shí)FGF-21也可抑制β細(xì)胞凋亡，促進(jìn)胰島素分泌，提高胰島素敏感性，減少循環(huán)中的脂肪酸，2型糖尿病患者血清FGF-21含量增加是人體的一種代償機(jī)制[19]。楊媚等[20]發(fā)現(xiàn)，2型糖尿病合并下肢動(dòng)脈粥樣硬化病變患者血清FGF-21水平低于無(wú)下肢動(dòng)脈粥樣硬化病變，血清FGF-21水平與腰圍呈正相關(guān)。Logistic回歸分析提示，F(xiàn)GF-21是下肢動(dòng)脈粥樣硬化病變的影響因素。2型糖尿病患者血清FFA與其FPG、HbA1c、胰島素抵抗以及血脂水平呈正相關(guān)。Logistic 回歸分析FFA為2型糖尿病患者發(fā)生外周動(dòng)脈疾病的重要促進(jìn)因素之一[21]。FGF-21能抑制脂肪分解，減少血漿FFA水平，改善脂代謝異常[22]。本研究結(jié)果顯示，治療8周后觀察組患者血清FGF-21、FFA水平顯著低于對(duì)照組，提示復(fù)方益糖康聯(lián)合前列腺素E1可能通過(guò)上調(diào)2型糖尿病下肢動(dòng)脈粥樣硬化病變患者的FGF-21水平，繼發(fā)性降低FFA水平從而發(fā)揮治療作用。

綜上，復(fù)方益糖康聯(lián)合前列腺素E1治療2型糖尿病下肢動(dòng)脈粥樣硬化病變氣陰兩虛兼脈絡(luò)瘀阻證療效明顯，可改善患者血管內(nèi)皮功能以及下調(diào)血清FGF-21和FFA水平。