去甲基化藥物治療骨髓增生異常綜合征的臨床研究進展

何例南 陳琦

（1遵義醫科大學2016級研究生 貴州遵義563003；2遵義醫科大學附屬醫院 貴州遵義563003）

骨髓增生異常綜合征（Myelodysplastic Syndrome,MDS）是起源于造血干細胞的異質性髓系克隆性疾病，主要特點為髓系細胞發育異常，表現為造血功能衰竭、難治性血細胞減少、病態造血、無效造血等，轉化為急性髓系白血病幾率高達30%[1～2]。MDS患者自然病程差異極大，總體預后差且生存期短，需個體化治療。根據預后情況將MDS分為相對高危組和相對低危組。相對高危組治療包括化療、去甲基化藥物（Hypometh-ylatingAgents,HMAs）、異基因造血干細胞抑制等，以達到延緩疾病進展、治愈疾病、延長患者生存期的目的；相對低危組治療包括造血生長因子治療、輸血支持治療、免疫抑制治療、祛鐵治療、支持治療等，以達到提高生活質量、改善造血的目的[3～4]。HMAs是目前治療MDS的主要藥物，可恢復腫瘤抑制基因的功能，逆轉病情。本文對HMAs治療MDS的臨床研究進展進行綜述：

1MDS發病機制

MDS發病與多種因素相關，如表觀遺傳學、細胞遺傳學、免疫系統、體細胞基因突變、骨髓微環境異常等[5]。主要發病機制為DNA甲基化誘發DNA穩定性、DNA構象、染色質結構、蛋白質與DNA之間相互作用方式改變，對相應基因的表達進行調控。人類基因轉錄調控區附近存在部分CpG島，一旦發生甲基化，會造成基因表達異常，若抑癌基因啟動子高甲基化抑制抑癌基因表達，難以發揮抑癌效應[6]。

2 HMAs作用機制與分類

2.1 HMAs作用機制 DNA甲基化是表觀遺傳學最重要的修飾途徑之一，由DNA甲基轉移酶（DNA Methyltransferase,DNMT）催化。DNA甲基化是指經DNMT介導，在胞嘧啶與鳥嘌呤二核苷酸的胞嘧啶5'-碳位共價鍵上與1個甲基基團相結合，促進5-甲基胞嘧啶形成。細胞惡性轉化早期主要表現為DNA甲基化異常，特殊基因的高甲基化伴隨總體低甲基化，可使抑癌基因失去活性，進而導致腫瘤的發生與發展[7]。MDS表現為總體DNA高甲基化，HMAs經誘導蛋白酶體降解和共價與DNMT結合，使DNA甲基化狀態解除，減低CpG島甲基化水平，促進抑癌基因功能恢復，改善MDS患者輸血依賴、血細胞水平與身體狀況[8]。

2.2 HMAs分類 HMAs包含非核苷類化合物與核苷類化合物。非核苷類化合物包括普魯卡因、肼苯噠嗪等，但均屬于臨床實驗階段，尚不完全清楚其作用機制。核苷類化合物包括地西他濱、阿扎胞苷等，作用機制相對成熟，可直接插入RNA鏈降解RNA，對蛋白質合成造成影響；抑制DNA甲基化，HMAs結合到DNA與DNMT形成不可逆的復合物，機體消耗DNMT，使其失活。

3 MDS患者DNA甲基化及其臨床意義

MDS患者的DNA高度甲基化累及腫瘤抑制基因、細胞周期調控基因、DNA損傷修復基因等多個基因，造成基因表達異常，累計抑癌基因時抑癌效應減弱。

3.1 脆性組氨酸三聯體基因 （Fragile Histidine Triad,FHIT） MDS中有47%～55%患者存在FHIT基因異常甲基化。FHIT具有抑制腫瘤細胞增殖、誘導G0/G1轉化功能、促進腫瘤細胞凋亡等作用。FHIT基因異常甲基化程度與MDS國際預后指數密切相關，其甲基化水平越高，患者生存期越短[9]。

3.2 細胞周期蛋白依賴性激酶抑制劑（CDKN2B/P15INK4B） CDKN2B基因的甲基化存在于 30%～80%MDS患者中，是MDS患者甲基化研究最多的基因，可提高DNMT3A表達，其甲基化水平越高，血細胞減少程度更嚴重，患者預后越差；P15INK4B抑制細胞周期蛋白依賴激酶CDK6與CDK4，其基因高度甲基化主要存在于高危MDS患者中[10]。

4HMAs治療

4.1 阿扎胞苷 阿扎胞苷屬于胞嘧啶類似物，影響基因表達、DNA合成與代謝、細胞分化，產生細胞毒性，促進細胞快速分裂死亡[11]。阿扎胞苷治療MDS通過對骨髓中異常造血細胞的直接細胞毒作用、DNA去甲基化活化發揮作用。最大限度抑制DNA甲基化濃度對DNA的合成無明顯抑制作用，而低甲基化對機體過度甲基化的抑癌基因的正常功能恢復可起到促進作用，細胞毒作用可將喪失正常生長調控的快速分裂細胞如腫瘤細胞殺滅，發揮殺傷腫瘤細胞作用。

4.2 地西他濱 地西他濱屬于胞嘧啶核苷類似物，存在劑量相差的雙重機制。高劑量下可直接作用于細胞周期，造成DNA合成阻滯和DNA交聯，發揮細胞毒性效應，與阿糖胞苷等其他核苷類似物相似；低劑量下可替代腫瘤內的胞嘧啶，對DNMT發揮抑制作用，使抑癌基因啟動子區域中的CpG島的異常DNA甲基化逆轉，促進沉默的抑癌基因重新表達，阻斷失活路徑，拮抗表觀遺傳學異常的影響[12～13]。地西他濱治療的給藥劑量15 mg/m2，連續靜脈輸注3 h以上98h，連續3d，但存在明顯的細胞毒性，易出現骨髓抑制，患者耐受性差。隨著地西他濱在臨床的廣泛應用，發現減少地西他濱劑量，其副作用小且療效佳。

陳亞麗等[14]對38例中高危MDS患者在常規治療的基礎上使用低劑量地西他濱治療，研究結果顯示，38例共完成115個周期治療，治療有效率為73.68%，Ⅲ～Ⅳ度貧血、中性粒細胞減少、血小板減少、感染、出血發生率分別為37.39%、40.87%、40.00%、13.91%、1.74%，治療30 d內無死亡患者，無藥物不良反應停藥病例，骨髓抑制期死亡率7.9%，提示中高位MDS患者療效滿意，嚴重不良反應發生率低。李薩薩等[15]分別給予MDS患者15 mg/m2、7 mg/m2劑量地西他濱治療，1次/周，治療3周，結果顯示15 mg/m2、7 mg/m2治療總有效率分別為44%、40%，Ⅲ～Ⅳ級血液學不良反應發生率分別為44%、10%，感染發生率分別為11%、0%，治療期間平均輸注紅細胞分別為2.2 U、0.2 U，血小板分別為1.3 U、0.2 U，提示對中危組MDS患者給予超小劑量地西他濱治療方案安全有效，且血液學不良反應與感染發生率較低，患者耐受性好。

4.3 來那度胺 來那度胺屬于第二代免疫調節藥物，可抑制多種細胞因子的產生，如白細胞介素-6（Interleukin-10,IL-6） 和腫瘤壞死因子 -α（Tumor Necrosis Factor-alpha-α,TNF-α）等，并可上調單核細胞中部分抗炎癥因子水平，如白細胞介素-10（Interleukin-6,IL-10）。同時，刺激T淋巴細胞分泌白細胞介素 -2（Interleukin-2,IL-2）、干擾素 -γ（Interferon-γ,IFN-γ），刺激自然殺傷細胞（Natural Killer Cell,NK）的活化和克隆樣T細胞的增殖，并可改變NK細胞功能與數量，增強NK細胞介導的抗體依賴細胞毒作用[16]。來那度胺可經拮抗血管內皮生長因子（Vascular Endothelial Growth Factor,VEGF）活性，并抑制其受體生成，并經降低VEGF和IL-6的表達，阻斷組織內皮細胞遷徙、P13K-Akt，抑制血管生成，而發揮抗腫瘤細胞血管生成作用。此外，來那度胺可降低整合素αVβ3水平，抑制骨吸收，并拮抗破骨細胞產生B細胞活化因子，降低細細胞表面黏附分值E-選擇素、細胞間黏附因子（ICAM-1）、血管細胞黏附因子（VCAM-1）等水平，發揮拮抗骨髓瘤細胞與骨髓基質細胞之間的黏附作用[17]。來那度胺化學性質比沙利度胺更穩定，且幾乎無致畸性、神經毒性，不良反應較少，臨床應用更安全。

4.4 沙利度胺 沙利度胺屬于免疫抑制劑，具有拮抗T細胞克隆性增殖、抗新生血管生成、抑制腫瘤壞死因子2α及其他造血因子的生成等作用。MDS的無效造血是因大量成熟細胞與造血祖細胞在促進TNF-α、IL-6、IL-10等促凋亡細胞因子的介導下凋亡。沙利度胺可誘導細胞分泌IL-6、IL-10等細胞因子，抑制 IκB 激酶而抑制核轉錄因子 -κB（NF-κB）活化，阻止TNF-α分泌，使骨髓細胞的凋亡減少；通過抑制來自腫瘤細胞的成纖維細胞生長因子和VEGF的分泌，從而發揮抗腫瘤效應，并減少腫瘤微血管形成，因此逐漸被應用于MDS的治療中。趙小強[18]對MDS患者行環孢素A和環孢素A聯合沙利度胺治療，結果顯示環孢素A聯合沙利度胺治療總有效率為78.95%高于環孢素A的54.05%，且兩組不良反應發生率比較無明顯差異，提示聯合沙利度胺可有效改善于MDS患者的病情，且不會增加毒副反應，安全性較高。

4.5 澤布拉林 澤布拉林具有細胞毒性低、化學穩定性強、水溶性好等特點，但大劑量使用患者易發生嚴重骨髓抑制，臨床應用受到限制。

5 小結

在MDS發病機制中DNA高甲基化發揮重要的作用，地西他濱、阿扎胞苷等去甲基化藥物雖療效與緩解率尚未令人滿意，難以從根本上治愈疾病，但可延緩病程發展，延長生存時間，增加治療耐受性。以去甲基化藥物為核心的MDS治療方案仍需大樣本臨床案例證實治療的合理性與安全性。