腦死亡合并感染供體的臟器維護處理

王紅宇，梁韶峰

(鄭州人民醫(yī)院a.重癥醫(yī)學科； b.器官移植科，鄭州 450052)

自我國全面實施公民逝世后自愿器官捐獻工作以來，供體來源主要為腦出血、顱腦外傷及腦腫瘤合并癥患者，這些供體在家屬決定器官捐獻之前大多存在易出現(xiàn)感染的多種危險因素，包括生理屏障破壞、各種有創(chuàng)操作、免疫力低下等[1]。因此，供體來源感染成為器官捐獻過程中最為突出的問題。本文總結腦死亡供體感染臟器維護方面的單中心臨床經(jīng)驗，旨在保證供體安全，減少術后感染發(fā)生率，提高捐獻器官使用率。

1 資料與方法

1.1 一般資料

鄭州人民醫(yī)院2016年1月至2018年4月腦死亡合并感染的供體共47例納入本研究，其中男32例，女15例；年齡17～58歲，平均(35.6±7.9)歲；入院到獲取時間1～11 d，平均4.8 d。原發(fā)病主要為：顱腦外傷21例，自發(fā)性腦出血18例，顱腦腫瘤晚期2例，缺血缺氧性腦病2例，其他4例。本研究獲本院倫理委員會批準。

1.2 供體一般維護方法

入院后，常規(guī)呼吸機輔助呼吸，補液糾正低血容量，必要時應用血管活性藥物維持血壓，恢復肝腎臟器灌注；控制尿崩癥，糾正電解質(zhì)紊亂尤其是高鈉血癥；入院后停用造成肝腎損傷的藥物，常規(guī)應用三代頭孢聯(lián)合酶抑制劑抗感染治療。

1.3 感染供體病原學資料收集方法

入院后完善全身檢查，仔細體檢，篩查全身可能的感染灶，氣管插管時間長者注意肺部感染，顱腦外傷患者注意皮膚軟組織感染及腹腔感染情況，入院后常規(guī)留取病原學標本，包括血、尿、肺泡灌洗液、傷口分泌物、腦脊液等，行涂片檢查及病原學培養(yǎng)[2]。及時根據(jù)藥敏結果調(diào)整抗感染治療方案，如患者持續(xù)出現(xiàn)血培養(yǎng)陽性，必須應用抗生素直至血培養(yǎng)陰性才能考慮捐獻，如持續(xù)血培養(yǎng)陽性為捐獻禁忌證[3]；如其他部位感染，則需評估感染部位并區(qū)分感染與定植，綜合判斷器官的取舍[4]。

2 結果

47例合并感染供體中，最終完成捐獻41例，未完成捐獻原因分別為血流感染持續(xù)陽性3例，血培養(yǎng)曲霉菌1例，肝腎功能未能糾正至正常1例，多部位(肺泡灌洗液、腦脊液及尿液)檢出耐碳氫霉烯肺炎克雷伯桿菌1例。共獲取病原體59株，其中革蘭陰性桿菌35株，占59.32%(35/59)，分別為肺炎克雷伯桿菌13株、大腸埃希菌10株、黏質(zhì)沙雷菌7株、鮑曼不動桿菌5株；革蘭陽性球菌17株，占28.81%(17/59)，分別為表皮葡萄球菌8株、金黃色葡萄球菌6株、糞腸球菌2株和溶血性鏈球菌1株；真菌7株，占11.86%(7/59)，分別為白色念珠菌4例、熱帶念珠菌2例和曲霉菌1例。感染部位：肺部39例，血流12例，泌尿系6例，分泌物1例，腦脊液1例。耐藥菌37株，其中16例耐碳氫霉烯。

3 討論

自我國全面實施公民逝世后自愿器官捐獻工作以來，伴隨著器官捐獻的數(shù)量每年迅猛增長，器官捐獻過程中出現(xiàn)的問題也逐步增多，如何進行良好的器官維護方面的研究也逐步展開，其中最突出的問題是供體感染的問題，如何避免供體來源的受體感染是一個新的課題[5]。本文回顧性分析本院器官移植中心2年來的器官維護供體資料，總結腦死亡合并感染供體的臟器維護方法。

當患者出現(xiàn)腦出血、顱腦外傷等疾病發(fā)展至腦死亡階段時，大多存在易出現(xiàn)感染的多種危險因素，包括生理屏障破壞、各種有創(chuàng)操作、免疫力低下，加上供體血流動力學不穩(wěn)定造成的腸道菌群移位等因素的綜合作用，此時有約10%～40%供體體液標本能分離出病原菌[6]。雖然供體內(nèi)大部分為定植菌，但是移植后一旦應用免疫抑制劑，受體免疫力下降時很可能成為致病菌，所以對于供體合并感染還需要高度重視[7]。建議入院后留取多部位的病原學標本，包括血、尿、肺泡灌洗液、傷口分泌物、腦室引流液甚至胸腹腔積液進行細菌、真菌培養(yǎng)。同時常規(guī)應用廣譜抗生素抗感染治療，并及時根據(jù)藥敏結果調(diào)整抗生素應用[8]。本研究分離的59株標本中，有肺部感染占39例，血流占12例，可見供體最主要的感染來源仍是肺部，其次為血流。肺部感染發(fā)病率高與患者長期應用呼吸機、供體自主嗆咳反射消失及留取肺泡灌洗液標本較多有關；由于供體往往伴隨血流動力學不穩(wěn)定，留置中心靜脈導管、腸道菌群移位入血等因素，均易造成血流感染[9]。從病原菌類型分析，仍以革蘭陰性菌為主，并且最常見的為肺炎克雷伯桿菌，其次為大腸埃希菌及黏質(zhì)沙雷菌，這與文獻[10]報道的細菌流行趨勢一致，也進一步說明腸道來源的細菌較多，需引起足夠重視。當感染部位為泌尿系時，建議更換尿管，用碘伏或生理鹽水持續(xù)膀胱沖洗[11]，培養(yǎng)一般很快轉(zhuǎn)陰，均可完成捐獻。

有研究[12]顯示，如果供體細菌為社區(qū)獲得或非耐藥菌，與非感染供體相比行器官移植后感染臨床結局無明顯差別，因此對來源于肺部的敏感細菌供體一般可以完成捐獻，但是對于存在多重耐藥及血流培養(yǎng)持續(xù)陽性供體則不建議采用該供體器官[13]。本研究有3例血培養(yǎng)陽性及1例出現(xiàn)多耐藥的肺炎克雷伯桿菌均放棄器官捐獻。供體存在真菌雖然陽性率低，但是供體真菌感染尤其是曲霉菌感染時，一方面?zhèn)鞑ソo受體的機會更多，另一方面曲霉菌感染時致病力及侵襲性強，容易侵襲血管造成致命性后果，且難以控制，一旦出現(xiàn)供體曲霉菌感染則放棄捐獻流程[14]。

此外，對醫(yī)院感染的防控亦非常重要，這些措施包括單間隔離、嚴格手衛(wèi)生、無菌操作及規(guī)范的病原學標本留取，進行主動病原學篩查，積極抗生素應用，通過這些綜合措施的實施，才能有效降低供體來源受體的感染，減少病死率[15]。

總之，腦死亡合并感染供體感染發(fā)生率高，需引起足夠重視，需積極地應用抗生素抗感染治療。革蘭陰性菌感染是引起醫(yī)院感染的重要病原體，尤其對于耐碳氫霉烯的腸桿菌科細菌及曲霉菌感染時，對捐獻器官的采用需持謹慎態(tài)度。