心房顫動患者血栓形成主要預測指標的研究進展

趙艷春，田海萍

心房顫動是臨床常見的心律失常類型之一，指心房呈無序激動和無效收縮的房性節律，其主要并發癥為血栓形成，其嚴重危害也在于血栓形成后脫落并隨血液循環至動脈，進而栓塞動脈甚至導致腦梗死［1］。據統計，目前歐洲約有800萬例心房顫動患者，且預計到2060年心房顫動患者人數將再增加2倍［2-3］；亞洲心房顫動年發病率約為5.38/1 000人［4］。心房顫動是腦梗死的主要危險因素之一。既往研究表明，非瓣膜性心房顫動患者缺血性腦卒中發生風險是正常竇性心律者的5.6～7.0倍［5］，因此有效評估心房顫動患者血栓形成對改善患者預后具有重要意義。本文主要綜述了心房顫動患者血栓形成的主要預測指標，為臨床有效預測心房顫動患者血栓形成提供一定參考。

1 心房顫動患者血栓形成的診斷

目前，臨床主要依據經食管超聲心動圖（TEE）診斷心房顫動患者是否存在血栓形成。TEE從形態學方面將血栓形成分為血栓自發超聲顯影（SEC）、泥漿樣改變及血栓形成3個階段。TEE能敏感探及1 cm以上血栓及SEC，對＜1 cm血栓可能漏診［6］。既往研究表明，經抗凝治療后復律的無血栓形成的心房顫動患者栓塞發生率仍高達0.6%～5.8%［7］，分析其原因主要為持續性心房顫動復律后左心房功能仍需4周以上才能恢復，在此期間仍有可能形成左心房附壁血栓及血栓栓塞［8］；其次，TEE顯示無血栓形成的心房顫動患者存在左心耳流速減慢［9-10］。《2010 ESC心房顫動治療指南》指出，TEE檢查未發現血栓形成的心房顫動患者可采用低分子肝素抗凝治療，直至國際標準化比值（INR）維持在2～3后再實施復律［11］。

2 心房顫動患者血栓形成的主要預測指標

2.1 左心耳流速 左心耳是左心房連接的一個中空附屬物，是心房顫動患者血栓形成的關鍵部位。心房顫動患者左心房有效收縮紊亂，左心耳及左心房明顯擴大，左心房長期擴大及左心房收縮功能不全使血流速度減慢。AKOUM等［12］研究表明，左心耳流速減慢與血液淤滯、血栓形成及卒中發生風險升高有關，而心肌纖維化可導致左心耳流速減慢。ZUO等［13］研究表明，心房顫動可導致左心耳流速急劇下降，而左心耳排空速度（LAA-EV）、左心耳充盈速度（LAA-FV）減慢時血液淤滯，血栓形成風險增加。COSTA等［14］研究發現，左心耳流速＜25 cm/s者SEC發生率升高，左心耳最大排空速度＜20 cm/s者腦栓塞發生風險增加約2.5倍。LEE等［15］研究表明，與無卒中病史的非瓣膜性心房顫動患者相比，CHA2DS2-VASC評分0或1分的心房顫動患者左心耳直徑增大、左心耳流速減慢，且左心耳流速＜40 cm/s和左心耳面積＞4.0 cm2是卒中的獨立預測因素。WASMER等［16］通過分析2005—2011年間3 165例行TEE患者的左心耳血流特點，發現65例心房顫動患者伴有左心房血栓形成，且心房顫動伴左心房血栓形成患者左心耳流速明顯減慢。

綜上所述，心房顫動患者左心房收縮功能不全，左心耳流速減慢，血液淤滯，易形成血栓，因此左心耳流速減慢是預測心房顫動患者血栓形成的可靠指標。

2.2 左心房直徑 心房顫動患者左心房擴大并發生電重構及結構重構，導致心房顫動的易感性及持續性升高。RADWAN等［17］經胸超聲心動圖/TEE檢測64例心房顫動患者左心房結構，結果表明，左心房擴大可預測非瓣膜性心房顫動患者血栓栓塞的發生。AYIRALA等［18］和DOUKKY等［19］研究表明，左心房體積增大、左心室射血分數（LVEF）降低及LVEF與左心房體積指數比值降低可能是非瓣膜性心房顫動患者血栓形成的預測指標。FAUSTINO等［20］研究表明，左心房擴大與心房顫動患者血栓形成有關。LVEF降低和左心房壓力持續升高可導致左心房擴大及左心耳收縮功能不全，進而導致血液淤滯及血栓形成［21-22］。

綜上所述，長期持續性心房顫動導致左心房直徑擴大，而左心房直徑擴大反過來可維持心房顫動，二者均可導致血液淤滯，進而促進血栓形成。

2.3 血栓形成相關生物標志物 心房顫動患者血栓形成是一種由多種機制共同參與的系統性、全身性改變。既往研究表明，炎性反應、內皮細胞功能障礙及血小板活化導致心房顫動患者出現血栓前狀態，而炎性標志物又可加重內皮細胞功能障礙，導致凝血增加及纖溶活性降低，進而促進血栓形成［23-25］。D-二聚體和同型半胱氨酸（Hcy）是血栓形成相關生物標志物，二者與心房顫動患者血栓形成的關系已引起臨床重視。

2.3.1 D-二聚體 D-二聚體是纖維蛋白降解產物，嚴重感染、創傷及炎性疾病患者D-二聚體水平明顯升高。慢性心房顫動患者D-二聚體水平相對穩定，故D-二聚體可作為評估高凝狀態的生物標志物。既往研究表明，D-二聚體可預測左心耳血栓形成［26-27］；此外，D-二聚體水平升高還是心血管不良事件的預測因子［28-30］。SUGIURA等［31］納入225例心房顫動患者并持續給予至少3個月的華法林抗凝治療，多因素Logistic回歸分析結果顯示，D-二聚體是心房顫動患者左心房血栓形成的獨立影響因素，但D-二聚體＜0.5 μg/ml并不能排除心房顫動患者左心房血栓形成。上述研究表明，D-二聚體與心房顫動患者血栓形成有關，KRARUP等［32］研究結果顯示，心房顫動患者卒中進展期及卒中復發時D-二聚體和其他止血激活標志物水平無明顯改變，提示D-二聚體和其他止血激活標志物與心房顫動患者卒中進展、卒中復發無關。因此，D-二聚體作為心房顫動患者血栓形成的預測指標仍需進一步研究證實。

2.3.2 Hcy Hcy是近年臨床發現的一種氧化應激標志物，也是一種炎性刺激物。衛展揚［33］研究表明，氧化應激與炎性反應參與心房顫動的發生、發展過程。王雅坤等［34］研究證實，心房顫動患者Hcy水平高于無心房顫動患者，持續性心房顫動患者Hcy水平高于陣發性心房顫動患者，且Hcy水平升高的心房顫動患者腦卒中發生風險是Hcy水平未升高患者的4.12倍，提示Hcy是心房顫動患者血栓形成的影響因素。YAO等［35］研究表明，Hcy水平與非瓣膜性心房顫動患者左心房/左心耳血栓形成獨立相關，且Hcy水平升高會增加CHA2DS2-VASC評分預測非瓣膜性心房顫動患者血栓形成的可靠性。YARMOHAMMADI等［36］通過分析257例成功行導管消融術的持續性心房顫動患者的臨床資料發現，Hcy與早期心房顫動復發有關，且Hcy≥14 μmol/L者早期心房顫動復發率較高。因此，Hcy可能作為心房顫動患者血栓形成的有效預測指標。

2.4 CHADS2評分和CHA2DS2-VASC評分 臨床常采用CHADS2評分對非瓣膜性心房顫動患者栓塞風險進行分層，CHADS2評分≥2分提示栓塞風險較高，應予以華法林抗凝治療。近年來隨著臨床對血栓形成的研究深入，CHA2DS2-VASC評分在CHADS2評分基礎上進行完善并用于心房顫動患者栓塞風險評估。CHEN等［37］認為，左心耳舒張末期容積和“菜花形”左心耳對血栓栓塞事件的預測價值較高，而CHA2DS2-VASC評分對血栓栓塞事件的預測價值不高。WILLENS等［38］研究表明，與CHADS2評分相比，CHA2DS2-VASC評分預測血栓栓塞事件的靈敏度較高，但特異度較低。

3 小結

心房顫動患者生存質量下降，尤其是并發血栓形成患者，致殘率及病死率均較高。目前，臨床主要依據TEE診斷心房顫動患者血栓形成，但其對＜1 cm的血栓可能漏診。因此，尋找有效預測心房顫動患者血栓形成的可靠指標具有重要臨床意義。既往研究表明，左心耳流速減慢是血栓形成的可靠預測指標［13-15］；此外，長期心房顫動導致左心房擴大，血液淤滯，進而促進血栓形成，故左心房直徑亦可作為心房顫動患者血栓形成的有效預測指標［39-40］。近年來血液生物標志物受到臨床廣泛關注，D-二聚體和Hcy作為血栓形成的相關生物標志物，均有助于判定心房顫動患者血栓形成［41］。CHADS2評分和CHA2DS2-VASC評分是目前臨床上評估非瓣膜性心房顫動患者缺血性卒中發生風險的常用量表，且左心耳流速聯合CHA2DS2-VASC評分能更好地識別心房顫動高危血栓形成患者［42］。