3例內(nèi)鏡下鈦夾夾閉法治療大腸ESD術(shù)后超24h遲發(fā)穿孔的護理

柴計委，黃 媛，趙小青，張北平

（廣東省中醫(yī)院，廣東 廣州 510120）

隨著內(nèi)鏡技術(shù)的發(fā)展及改進，ESD術(shù)在臨床上的應用越來越廣泛，其并發(fā)癥也日益突出，穿孔是其嚴重的并發(fā)癥之一[1]，遲發(fā)穿孔更是罕見。我院從2015年至2018年共行腸ESD術(shù) 410 例，術(shù)后超24h穿孔3例，經(jīng)內(nèi)鏡下積極有效治療均痊愈，現(xiàn)將治療、護理體會匯報如下。

1 臨床資料

在3例病例中，女性患者2例，男性患者1例，年齡49-75歲，平均約57歲，3例均是乙狀結(jié)腸的大小約20mm的側(cè)向發(fā)育型息肉，排除相關(guān)禁忌癥后，在靜脈全麻下行內(nèi)鏡下乙狀結(jié)腸側(cè)向發(fā)育型息肉ESD術(shù)，術(shù)程順利，術(shù)后安返病房，予禁食、臥床休息、營養(yǎng)支持等補液治療。1例術(shù)后28h突發(fā)左下腹痛，進行性加重，無惡寒發(fā)熱，1例術(shù)后36h出現(xiàn)惡寒發(fā)熱，體溫38.5℃，腹痛，1例術(shù)后48h出現(xiàn)惡寒發(fā)熱，體溫為39.2，腹痛，3例查體均腹軟，壓痛，反跳痛（±），抽血結(jié)果血常規(guī)、CRP、降鈣素原等炎癥指標均升高，外科會診考慮局限性腹膜炎（腸穿孔可能性大），急診CT可見腹腔少量游離氣體， ESD術(shù)后遲發(fā)穿孔診斷明確。

2 治療方法

遲發(fā)穿孔診斷明確后即予胃腸減壓，開通雙靜脈通道，綠色通道送至內(nèi)鏡室行腸穿孔修補術(shù)，內(nèi)鏡下可見2例鈦夾移位，1例鈦夾在位，見一可疑小穿孔，均予鈦夾數(shù)枚于可疑創(chuàng)面加固縫合，透視下注入造影劑觀察未外漏，觸診患者腹部較前軟，壓痛及反跳痛未加重，考慮穿孔已封閉，退鏡。術(shù)后絕對臥床休息、肛管排氣、禁食、抗感染、善寧抑制消化液分泌等治療。3例無腹痛腹脹，肛門可自主排氣，復查腹平片提示腹腔游離氣體已吸收，血常規(guī)、CRP、降鈣素原等炎癥指標均下降至正常，最終康復出院。

3 護 理

3.1 控制誘因

ESD術(shù)后遲發(fā)穿孔較罕見，術(shù)中過度電凝、外科手術(shù)吻合口病灶及血液透析是遲發(fā)穿孔的高危因素[2]，本組1例患者術(shù)后1天即下床活動，內(nèi)鏡下見鈦夾移位，1例術(shù)后劇烈咳嗽，致腹壓增加，腸蠕動明顯，內(nèi)鏡下見鈦夾在位，見一可疑小穿孔。腸ESD術(shù)后根據(jù)創(chuàng)面大小一般臥床休息2-3天，禁食1-2天，勿做增加腹壓及腸蠕動的動作，如提早下床活動、咳嗽、用力排便等。

3.2 穿孔的早期觀察

ESD術(shù)后密切觀察患者生命體征、有無腹痛腹脹等，短時的腹脹腹是ESD術(shù)后的常見癥狀，但長時間的腹部隱痛要引起重視，本組3例患者均有腹部隱痛，醫(yī)護人員查體后腹軟，也無其他不適，均被告知是正常的，排一下氣過一段時間就會緩解，患者夜間均可間中入睡，未再向醫(yī)護人員主訴其不適，直至體溫升高腹痛加重。所以要重視及傾聽患者的主訴，患者腹痛不緩解時懷疑有遲發(fā)穿孔慎重起見拍腹部CT以排查有無穿孔，以免延誤穿孔最佳治療時機。

3.3 胃腸減壓的護理

一旦確診腸穿孔，在送至內(nèi)鏡室行腸穿孔修補術(shù)前要立即胃腸減壓，2例患者插入胃管后再未連接負壓引流瓶時就有液體流出，接好負壓引流瓶后能立即引出約400-450ml清亮液體，如果沒有胃腸減壓就送至內(nèi)鏡室，患者很可能在腸鏡下充氣后腹壓增加，胃內(nèi)容物返流至鼻腔口腔造成嗆咳、窒息等。安返病房后繼續(xù)胃腸減壓，做好管道標識及管道管理，勿扭曲、折管、脫管、非計劃性拔管等，每日更換引流瓶，關(guān)注引流量的顏色、量、及性狀，做好口腔護理，待引流液減少至10-20ml時在醫(yī)生指導下拔出胃管。

3.4 術(shù)后的一般護理

①予心電監(jiān)測及吸氧，每4小時監(jiān)測一次生命體征，了解病情變化，發(fā)熱患者根據(jù)證型來給予溫水擦浴或冰袋降溫，及時更換汗?jié)褚挛?，加強保暖，加強基礎(chǔ)護理。絕對臥床休息2-3天，床頭白天可搖高致半臥位，以利于炎癥局限于腹部，期間可用肢體氣壓按摩雙上下肢，提高患者舒適度。②飲食護理：拔出胃管后予溫開水50ml，無不適1-2h后可食粥水、瘦肉水、藕粉等無渣流汁飲食1-2天，1天后無不適，可食粥、面、蒸水蛋等少渣半流飲食3-5天，再逐步過渡到軟飯及普食[3]，要少食多餐，勿暴飲暴食，勿食辛辣刺激油膩之品。③用藥治療護理：遵醫(yī)囑用藥，合理安排用藥順序。善寧需放置2-8℃冰箱中保存，使用時現(xiàn)配現(xiàn)用[4]，使用輸液泵時，每天要更換輸液器，注意管路有無扭曲、脫開、輸液速度是否正確等，建立兩條靜脈通道，留置針要選擇粗大的血管，以供術(shù)中及術(shù)后補液、用藥的順利進行，必要時選擇深靜脈置管，以便在禁食期間提供腸外營養(yǎng)支持。④心理護理：3例患者及家屬術(shù)前均進行了詳細的術(shù)前談話，對此次穿孔的發(fā)生其家屬和患者是可以理解的，但還是有不同程度的緊張焦慮，醫(yī)護人員及時疏導患者心理狀態(tài)，本組3例患者有肩膀及腰背部疼痛的不適主訴，問及原因訴怕影響結(jié)腸創(chuàng)面愈合，臥床休息一動也不動，更不敢翻身，那這時候醫(yī)生和護士都要主動和患者溝通聊天，協(xié)助其翻身，告知其床上的活動度及注意事項，要放松心態(tài)，轉(zhuǎn)移注意力，聽一下輕音樂等緩解其緊張焦慮情緒。⑤出院指導：囑其1個月禁止劇烈活動及重體力勞動，規(guī)律飲食，保持大便通暢，保持心情舒暢，如有不適，及時來醫(yī)院就診，發(fā)放科室連心卡及紙字版出院宣教，囑其半年后復查腸鏡。

4 護理體會

結(jié)腸ESD術(shù)后穿孔超過24小時而未行內(nèi)鏡下治療的患者建議外科干預，一般是腹腔鏡下回腸造口術(shù)或結(jié)腸縫合術(shù)[5]。因此，腸ESD術(shù)后穿孔的誘因控制、病情觀察及術(shù)后護理非常重要，術(shù)后要及時解除增加腹壓或腸蠕動的誘因，重視患者的主訴，勤巡視病房，關(guān)注患者生命體征及病情變化，主動問患者的情況，有疑問要及時排查以免造成嚴重后果。