心臟瓣膜置換術后監護期并發心律失常的綜合護理干預

胡 艷

（連云港市第一人民醫院心血管外科，江蘇 連云港 222001）

心律失常屬于是心臟瓣膜病變后最為常見的并發癥之一，根據對相關資料研究，心律失常在心臟瓣膜疾病者中發病率高達78.0%，居各類心臟手術術后心律失常發率之首[1]。心率失常主要誘發因素為手術創傷、疼痛、殘留麻醉藥、酸堿平衡紊亂、繼發感染、發熱等[2]。心律失常不僅會增加了患者術后的危險性，而嚴重的心律失常，甚至成為心臟手術病人術后致死的主要因素。我院2016年1月-2018年3月心臟瓣膜置換術后監護期發生心律失常56例，在實施有效治療的同時配合綜合護理，取得顯著的臨床效果，患者均痊愈出院，沒有出現死亡病例，現報告如下。

1 臨床資料

我科2016年3月-2018年3月發生56例心臟瓣膜置換術后監護期發生心律失常的患者，其中男25例，女31例，年齡26～75歲；均發生在心臟瓣膜置換術后1h～72h，其中陣發性室上性心動過速21例，室性期前收縮16例，快速型房顫11例，房性早搏 5例，心房撲動 2例，室性心動過速1例。56例患者經過有效的治療和護理后均治愈出院，并且效果顯著。

2 護理方法

2.1 血流動力學的監測

患者瓣膜置換術后需要將患者立即送入心臟監護病房實施監測，監護室，同時需要詳細了解患者術中體外循環時間、心肌阻斷時間以及CVP以及ACT等詳細的手術情況。嚴密觀察患者中心靜脈壓（CVP）、有創血壓、心率、體溫、心理及血氧飽和度等生命體征變化，并詳細記錄24h出入量 。動態評估患者病情，重視患者主訴，密切觀察心電監護儀心率、心律及心電波形，采用波形清晰的Ⅱ導聯，并固定電極位置，從而觀察患者T波動態變化及ST段的變化情況。發生心律失常，立即給予患者床邊心電圖檢查，以判斷心律失常的類型，協助醫生處理。有起搏導線患者，給予臨時起搏器應用。

2.2 血管活性藥物的應用

護理人員在對患者用藥時要按照“三查七對”規范進行，根據患者體重計算出患者應用血管活性藥物劑量。采用深靜脈泵入的方式將血管活性藥物泵入患者體內，升血管藥物與擴血管藥物分開輸入，對血管活性藥物依賴者，應泵對泵輸入，并提前30分鐘配制好要更換的藥物。密切觀察患者血壓及心率的變化，隨時調整血管活性藥劑量及濃度，護理人員需要密切觀察患者是否存在不良反應和血流動力指標等變化。動態觀察并記錄CVP 、有創血壓以及尿量等變化，根據患者具體情況調整輸液總量及速度，防止心衰及低心排的發生。本組患者一例因泵入米力農，在觀察其心電監護室顯示出頻發室性期前收縮現象，遵醫囑停藥后，患者室性期前收縮逐漸減少并消失。

2.3 內環境的糾治

心臟瓣膜置換術后由于酸堿平衡及電解質的紊亂，容易發生各種心律失常[3]。若患者術后發生室性期前收縮則說患者術中心肌保護相對較差、并且極易出現心肌缺血或梗死等，預示患者術后可能出現嚴重室性心律失常現象。對此需要將其可能存在的病因及潛在的飲食進行分析，尤其是低血鉀。護理中應積極補鉀，在患者進行補鉀過程中需要注意其電解質和血氣分析；還需要密切觀察患者每小時尿量變化情況；瓣膜置換術后將患者血清鉀濃度維持在4～5 mmol／L，有效的緩解室性期前收縮[4，5]。補鉀同時適當補充鎂劑，因鎂劑可以增加心肌收縮力。本組有16例病人發生室性期前收縮，其中因低鉀造成有11例，遵醫囑予30‰鉀及1%鎂，40ml／h微量泵注入，1～2h監測1次血清電解質，以了解血清鉀水平和繼續丟失鉀的含量，并根據血鉀提高的程度來調整補鉀的速度。

2.4 心功能的維護

術中失血較多，術后補液不足時，易造成低血容量，心率加快進行代償，冠狀動脈充盈時間縮短，出現冠脈血液灌流減少，心肌組織缺血，引發嚴重的心律失常。術后通過對患者心率、血壓、中心靜脈壓的監測，適時給予患者補液，嚴格記錄患者出入量，我科常規給予呋塞米10～20mg靜脈推注，3次／d，減輕心臟負荷，地塞米松10mg 靜脈注射，1次／d，術后連用3天，減輕心肌水腫 。本組患者中18例因容量不足、3例因心肌水腫而引起陣發性室上性心動過速，持續6h～48h。

2.5 抗心律失常藥物護理

使用抗心律失常藥物，需觀察心率、心律、血壓、意識變化，嚴格掌握藥物劑量、濃度、速度，詳細記錄給藥總量、給藥途徑、觀察藥物的療效及毒副作用。嚴密監測患者心率及血壓的變化，如心率慢，應逐漸減停。應用西地蘭的患者，用藥前應監測心率及心律，并做好記錄。如果心率小于60次/min或出現新的心律失常者應立即停藥，并報告醫生。我們在靜脈推注時速度不宜過快，邊觀察患者的心率邊推注藥物，推注過程中要有醫師在場，確保患者的安全。11例快速型房顫2例房撲患者，自覺胸悶心悸不適，予以5%葡萄糖20mL+胺碘酮 75mg靜脈推注，再予以5%葡萄糖50 mL+胺碘酮 600mg微泵注射維持，同時口服胺碘酮0．2 g，3次／d，轉律后逐步減量過渡到口服。5例頻發室性早搏者，予以首次0．9%氯化鈉20 mL+利多卡因50mg靜脈推注，再以0．9%氯化鈉50 mL+利多卡因200mg微泵維持，待緩解后逐步減量，4h～2 d后轉為竇性心律。1例室性心動過速立即予以非同步電除顫后繼續利多卡因微泵泵入。

2.6 疼痛護理

疼痛可增加心肌負荷及耗氧量，進而加重心肌缺血，誘發心肌梗死和心力衰竭[6]。我科采用視覺模擬表評分法( VAS)評估患者的疼痛水平，通過對患者心理教育，疼痛指導，改善病房環境來緩解疼痛，藥物因素主要是應用國際三階梯止痛原則，正確評估患者疼痛分級，和醫生配合，做到個體化給藥[7]。本組術后患者給予患者鎮痛泵靜脈泵入，疼痛評分維持在1～3分，患者舒適度增加，大大減少并控制患者心律失常的發生。

2.7 心理疏導

手術可使患者產生心理應激反應，造成機體損傷，主要通過神經內分泌系統起作用，而神經內分泌改變可通過影響機體內環境引起心臟的電生理紊亂和心律失常[8]。術前護士應向患者做好術后的宣教，包括監護室的環境、各種導管的置入、術后傷口的疼痛及術后飲食的控制等，減輕患者對術后的恐懼和焦慮，保持情緒穩定。進行護理操作時應積極與患者進行有效溝通，態度溫和，盡量消除患者不良情緒，讓其有安全感，同時取得患者家屬的支持和理解。

3 小 結

心臟瓣膜置換術后監護期除在臨床工作中采取有效措施治療心律失常外，還需對患者進行血流動力學監測、血管活性藥物的應用、內環境的糾治、心功能的維護、用藥護理，對患者進行心理疏導等。及時發現，及時處理心律失常是患者有力保障。通過對患者進行積極治療及綜合護理干預，有效降低患者術后心律失常發生率及死亡率。