上尿路結石微創外科治療技術進展

吳國英，王 凱，朱向偉

泌尿系結石是泌尿外科的常見病，在泌尿外科住院患者中占居首位，我國泌尿系結石在《黃帝內經》和《中藏經》中已有記載，近年來，隨著飲食結構及飲食習慣的改變，其發病率居高不下，且呈不斷上升趨勢。在我國的發病率為1%～5%，其十年復發率高達50%。隨著人們對泌尿系結石治療研究的不斷深入，微創外科技術的迅猛發展，臨床經驗的不斷豐富，泌尿系結石的治療已有開放手術切開取石逐漸向微創方向發展。該文僅就近年來上尿路結石治療研究進展進行綜述。

1 體外沖擊波碎石

體外沖擊波碎石（ESWL）已有30余年，其通過高電壓水中放電，產生高能沖擊波將結石粉碎并隨尿液排出達到治療目的［1］，由于其療效顯著，損傷較輕，是大多數上尿路結石外科治療公認的首選方法，被譽為尿石癥治療上的革命。ESWL推薦為1 cm以下輸尿管上段結石、2 cm以下腎結石治療的一線方案［2］，肥胖、結石＞1 cm 輸尿管中段結石、嚴重腎積水患者，推薦一線治療為腔鏡取石，而不是體外沖擊波碎石［3］。影響ESWL的因素包括碎石機的功效、結石大小、位置、結石成分、硬度（CT值可以預測碎石效果［4］）、患者對體外沖擊波碎石的適應性以及醫務人員對體外沖擊波碎石的操作技能等，這些因素中的每一項都顯著影響體外沖擊波碎石的治療效果。有研究表明ESWL后應用α-受體阻滯劑如鹽酸坦索羅辛緩釋膠囊可促進排石，也有研究表明ESWL后應用α-受體阻滯劑對促進排石沒有作用，因此對ESWL后應用α-受體阻滯劑是否有促進排石作用需進一步研究明確［5-7］。ESWL的禁忌證包括妊娠、未經糾正的出血性疾病、嚴重的尿路感染、結石以下尿路梗阻、嚴重肥胖/骨骼畸形等［1］。盡管ESWL為非侵入性治療泌尿系結石手術，但其也存在一定的并發癥，主要包括血尿、疼痛、腎實質出血、腎包膜下血腫、腎萎縮等，也有研究顯示ESWL可增加高血壓和糖尿病的發生率［8-10］。隨著沖擊波促排石系統的不斷研發，開創了體外沖擊波碎石的新篇章。但隨著內鏡取石愈發微創化，ESWL地位正面臨挑戰，再好的技術，治療效果取決于訓練有素的醫師、優良的設備和適合的患者及其配合意愿，所以只要符合 ESWL指征，就應首選 ESWL，但是也要避免一味追求體外碎石成功率，而無限制地追加碎石能量和沖擊次數，ESWL 2次失敗的患者，要改用其他治療方案，以防多次碎石造成組織損害［1］。

2 經皮腎鏡碎石取石術

經皮腎鏡碎石取石術（PCNL），俗稱“打洞取石”，是復雜性腎結石治療的首選方法，PCNL在上尿路結石治療中有最高的無石率［11］，但對機體造成損傷可致出血概率增加，存在血管栓塞風險。德國研究人員發明的一種可視性經皮腎穿刺針，通過配備的光學系統直視觀察穿刺進針過程，了解穿刺是否進入目標腎盞，從而提高穿刺安全性，減少穿刺并發癥［12］。2016AUA指南推薦腎結石＞2 cm者首選PCNL。

俯臥位是PCNL經典體位［13］，也可采用非俯臥位（完全仰臥/斜臥位）進行PCNL。研究認為，改變體位可改善患者術中舒適度，縮短手術時間，結石清除率近似［14，15］。X線作為經典方法在歐美等國家一直作為主流，在國內超聲是最常用的一種方式。

隨著現代外科治療朝著更加微創、精準、快速康復的方向發展，碎石設備的改進以及對大通道相關手術出血風險的認識，F30-F32及以上通道在國內開展越來越少，而傾向于使用F14-F24通道，國外學者近年來采用UMPNL（ultra mini percutaneous nephrolithotomy）技術，是PCNL中的微創技術，采用4.85 超細全程可視針狀內鏡［16，17］。國外學者認為，接受UMPNL的患者出血少、其手術時間及住院時間均較短、需留置腎造瘺管或置入雙J管顯著減少，是一種安全有效的治療方案，對不希望留置腎造瘺管或置入雙J管的患者而言，該方法可作為治療10～20 mm結石的一種非常有價值的方法［18］。我國大多數單位采用F14-F24經皮腎通道，為避免術后出血而留置造瘺管 3～4 d［19］。

不管何種設備，包括SMP、UMPNL或者各種手段、器械的出現，經皮腎穿刺是PCNL成功的關鍵［20］，建立一個良好的經皮腎鏡通道是最重要的，意味著更高的結石清除率及更低的并發癥發生率。醫療技術不斷進步，PCNL的地位還未消退，但可以預見在未來，PCNL將會被更為微創的輸尿管軟鏡技術所取代。經皮腎鏡取石術的發展還不均衡，尚存在一些不同意見，但應本著患者利益為首的原則，采用科學的態度，遵守基本操作原則，才能保證手術的安全有效。

3 輸尿管軟鏡碎石術

輸尿管軟鏡技術是泌尿外科領域一門新興的微創技術，自1964年Marshall首次報道運用輸尿管軟鏡觀察輸尿管結石以來，已有50多年；近20年來，輸尿管軟鏡及其輔助器械（碎石設備、套石網籃、輸尿管軟鏡通道鞘等）飛速發展，具有體外沖擊波碎石損傷小、并發癥少等優點，而且具備經皮腎鏡取石術療效確切的特點，使其在處理上尿路結石方面，越來越受到泌尿外科醫師的青睞。

起初推薦輸尿管軟鏡碎石術處理＜2 cm的上尿路結石，隨著對輸尿管軟鏡碎石術的經驗積累及設備改進，國內外均有使用輸尿管軟鏡處理＞2 cm結石的相關報道，并取得了較好的治療效果，此外輸尿管軟鏡碎石術能對以往手術難以處理的特殊上尿路結石（馬蹄腎結石、移植腎結石、海綿腎結石等）進行精準治療［21-24］。

輸尿管軟鏡碎石術作為一種微創手術，在結石清除率及低并發癥發生率方面尤佳，其并發癥主要包括感染、輸尿管損傷、輸尿管狹窄等，總體發生率約 2%～8%［25-27］。

總之，隨著輸尿管軟鏡技術的飛速發展及其在臨床工作中的推廣，其已經成為治療上尿路結石的一種安全有效的方法，而且患者微創意識提高，輸尿管軟鏡技術的發展空間必將更加廣闊。

4 碩通鏡碎石清石術

碩通鏡碎石取石術為近年結石治療新技術，其適應證為上尿路結石，尤其是孤立腎、馬蹄腎、有出血傾向、脊柱畸形、腎功能不全者。其避免了經皮腎鏡打洞取石式損傷帶來的風險，并有效解決輸尿管軟鏡不能主動清石的弊端，還能降低腎盂壓力，是目前治療泌尿系結石的前沿手術方式。

碩通鏡包括標準鏡和碎石鏡，手術時，先用標準鏡和硬性輸尿管通道鞘組合，然后置入輸尿管觀察結石情況，退出標準鏡，留置硬性輸尿管通道鞘。硬性外鞘末端連接可控負壓吸引器，可通過負壓閥門控制腎盂內壓力，然后置入碎石鏡，使用鈥激光行碎石操作，碎石過程中借助負壓吸引器將碎石及膿液吸出，手術過程既保證手術野的清晰，又降低腎盂內壓，同時又主動吸出碎石及膿液，大大增加一期碎石清石率，也有效避免菌尿反流，減少術后膿毒血癥的發生。其缺點是碩通鏡屬于硬鏡，無法處理腎下盞結石，此時可以聯合輸尿管軟鏡進行處理［28-30］。

碩通鏡是一種無創取石的創新技術，其在上尿路結石微創治療中能夠很好解決傳統技術困擾的臨床治療問題，循環流動的持續灌注以及負壓吸引使得上尿路結石碎石清石變得安全高效，而手術費用則相比輸尿管軟鏡更低廉，明顯減輕患者負擔，值得臨床推廣。

綜上所述可見，體外沖擊波碎石創傷小、門診治療簡單等優勢，在泌尿系結石治療上具有重要地位，但其碎石后排石過程中仍可能會引起腎絞痛及清石率較低等弊端。經皮腎鏡碎石取石術有著較高的碎石清石率，但其需穿過腎臟組織，操作復雜，手術創傷較大，術中、術后存在大出血、敗血癥及周圍組織損傷等，使微創變為重創，嚴重者需切除腎臟甚至導致死亡。輸尿管軟鏡碎石術在結石清除率及低并發癥發生率方面尤佳，但其輸尿管擴張鞘內徑較小，且無負壓吸引裝置，無法及時有效地吸出尿路中膿液，從而導致患者術后發生膿毒血癥嚴重并發癥，且由于軟鏡使用和保管過程中極易損壞，維修成本高昂且周期較長，這些都不同程度限制其普及。碩通鏡碎石清石術治療上尿路結石具有清石率高、安全性好、費用低的特點，但由于其臨床研究數據來源單一，仍需多中心、大樣本的臨床數據進一步驗證。總之，上尿路結石治療方法各種各樣，影響結石治療方法選擇的因素很多，包括臨床醫師的臨床經驗，微創技術掌握的熟練程度，醫療機構各種腔鏡及碎石設備情況，患者情況及結石情況等等，在臨床工作中，應根據患者具體情況具體分析，選擇更合適的方法，給予針對性的治療方案，提高治療效果。隨著碎石技術的不斷發展及結石治療研究的不斷深入，結石治療手段將更加豐富，結石的清除率將不斷提高，創傷將越來越小，尋求更加理想的治療方法還需不斷探索、創新。