第三代EGFR-TKIs 在非小細胞肺癌中的耐藥機制及治療策略新進展

蔡靜靜 周永春

云南省腫瘤醫院、昆明醫科大學第三附屬醫院、云南省肺癌研究重點實驗室、高原區域性高發腫瘤國際合作聯合實驗室（昆明650118）

表皮生長因子受體（EGFR）基因是非小細胞肺癌（NSCLC）中最重要的驅動基因，據報道，亞洲晚期肺腺癌患者EGFR 突變率高達51.4%［1］，明顯高于白種人肺腺癌患者（EGFR 突變率不足20%）［2］，這些突變中以19 外顯子缺失及21 外顯子L858R 突變最常見，約占全部突變患者的90%［2］。針對NSCLC 敏感突變患者，吉非替尼、厄洛替尼和阿法替尼作為一線治療［3-6］顯示出較長的無疾病進展生存期。不幸的是9 ～14 個月后出現耐藥，其中EGFR T790M 突變是最常見的耐藥機制，可在50%左右的患者中檢測到［7］。2015年11月美國FDA 將突變選擇性不可逆抑制劑osimertinib 用于T790M 突變陽性的NSCLC 患者，其療效顯著，客觀緩解率高達50%［8］，然而，在治療約9～13 個月后耐藥仍不可避免。本文旨在對近年來第三代TKI 治療NSCLC 的耐藥機制及耐藥后治療策略新進展進行綜述。

1 第三代EGFR-TKI 的耐藥機制

1.1 EGFR 突變

1.1.1 C797S 突變 C797S 發生在EGFR 20 號外顯子上，是797 位點上絲氨酸取代半胱氨酸的錯義突變。THRESS等［9］使用連續微滴式數字PCR（ddPCR）對19 例AZD9291耐藥的NSCLC 患者血漿進行分析，發現6 例（32%）獲得C797S 突變（伴有T790M 突變）。CHABON 等［10］報道顯示C797S 突變在NSCLC 患者osimertinib 治療后的耐藥占33%，與之前的報道相符［9］，而該突變在rociletinib 治療后耐藥占比不足3%，由此可知，C797S 在不同的第三代TKIs突變率迥然不同。最近發現奧莫替尼（HM61713）治療的T790M 突變肺腺癌患者，也存在C797S 突變介導患者耐藥［11］。有趣的是，體外實驗發現倘若C797S 和T790M 突變是反式（兩個突變在不同的等位基因上）的，腫瘤細胞對第一代和第三代TKI 的組合仍敏感；如果兩個突變是順式（在同一等位基因上），則任何形式的TKIs 都不能抑制該突變細胞的活性［12］。另外，如果C797S 在T790 的野生型細胞中發生，突變細胞對第三代TKI 具有耐藥性，但保留對第一代TKI 的敏感性［13］。結合以上研究結果，可以推測第一代TKI 對某些C797S 突變引起的耐藥仍有益。

1.1.2 其他少見EGFR突變 L718Q［14-15］、G796D［16］、G724S［17］、L798I［10］、L718V［18］突變均在第三代EGFR-TKIs治療的晚期肺腺癌耐藥患者中檢測到，且未發現C797S在內的其他突變。最近，ZHANG 等［19］對340 例 服用osimertinib 的肺腺癌患者DNA 行新一代測序檢測，發現EGFR 20 外顯子中存在L792H 和G796R 兩種突變，突變率分別為1.76%和0.56%；另一例Ⅳ期肺腺癌患者19 外顯子中發現L747P 罕見突變，且該突變對吉非替尼和奧西替尼均產生耐藥性［20］。這些突變可能降低了TKI 與EGFR 的結合活性，但礙于該類報道只是個案，靶向這些突變的治療仍需擴大樣本進一步加以證實。

目前，C797S 是第三代TKI 公認的耐藥機制，其他EGFR 突變介導的耐藥報道病例數有限，因此進行更多患者隊列分析，深入研究這些突變介導的耐藥機制勢在必行，有望為后續研發新的靶向抑制劑提供新思路。

1.2 旁路途徑的激活 大量文獻報道在無EGFR 突變的難治性非小細胞肺癌中，存在另外的酪氨酸激酶受體基因（如c-MET、HER2、FGFR 等）突變或擴增，旁路激活EGFR 下游信號通路，引起EGFR-TKI 耐藥，因此進行多突變基因檢測對探索耐藥必不可少。

1.2.1 c-MET 突變及擴增 有研究顯示，MET 擴增降低了第三代TKI 的敏感性［21］，且MET 拷貝數的增加被證明是諾司替尼耐藥最常見的機制［10］。同樣，在經AZD9291 治療10 個月后的L858R∕T790M 突變Ⅳ期肺腺癌患者檢測到MET 顯著擴增［22］，進一步體內外實驗清楚地顯示了AZD9291 聯合Met 抑制劑能有效地抑制HCC827∕AR 細胞的生長［23］。然而，Met 抑制劑克服AZD9291 耐藥的臨床療效仍需進一步試驗支持。

1.2.2 HER-2 突變 最近研究報道［22］，EGFR 敏感突變Ⅳ期腺癌患者，經AZD9291 和諾司替尼治療后均出現ERBB2擴增；且ERBB2 過表達的PC9∕GR 細胞株對AZD9291 和諾司替尼的敏感性降低［21］，進一步證實HER2 突變介導了第三代TKIs的耐藥。

1.2.3 FGFR3-TACC3 融合基因 近期2 例分別參加ASP8273 及osimertinib 臨床試驗的NSCLC 患者，疾病進展后檢測到FGFR3-TACC3融合基因［24］。但遺憾的是，目前尚無FDA 批準的FGFR-TKI 藥物用于治療FGFR3-TACC3 陽性疾病，嚴重限制了FGFR 抑制劑與EGFR-TKI 聯合用藥的可能性，因此積極研發和批準該類抑制劑意義重大。

1.3 下游信號通路異常 下游通路基因突變也是介導耐藥的一大關鍵機制，RAS∕RAF∕MEK∕ERK 異常改變介導耐藥發生，突變的BRAF 能導致MEK∕ERK 信號通路紊亂，從而介導細胞增殖、癌變，臨床上接受ASP8273 治療的EGFR敏感突變晚期NSCLC患者發現BRAF V600E突變引起的耐藥［25］。KRAS 是EGFR 下游信號的一個重要節點，KRAS 基因在NSCLC TKI 治療中存在較高的突變率。近來，一項研究顯示在阿法替尼治療進展后對奧西替尼敏感的情況下，經過一段時間治療后耐藥并檢測到KRAS 和EGFR 擴增［26］。另一條PI3K∕AKT∕mTOR 通路在肺癌的耐藥中也發揮 重 要 作 用，CHABON 等［10］在5 例NSCLC 患者中鑒定出PIK3CA 基因中的兩個突變區（E542K 和E545K），介導了rociletinib 的獲得性耐藥。PI3K 是多條信號通路的交匯點，靶向PI3K可能對臨床耐藥NSCLC患者治療具有重要意義。

1.4 小細胞肺癌（SCLC）轉化 研究表明，EGFR 敏感突變NSCLC 患者接受第一代TKIs 治療后，約10%發生SCLC組織學轉變導致耐藥。PIOTROWSKA 等［27］第一次在諾司替尼治療的T790M+肺腺癌患者耐藥后發現這種組織學轉化，轉化后的SCLC 同第一代TKI 一樣仍保留原始的EGFR突變；另外在Ⅳ期肺腺癌患者奧西替尼治療后，也發現SCLC 轉化介導的耐藥［28-30］，然而，SCLC 轉化耐藥的分子機制仍未明確，需要深入研究，進而制定克服耐藥性的戰略。

2 耐藥后的治療措施

2.1 第四代EGFR 抑制劑EAI045 JIA 等［31］研究報道了第一個EGFR 酪氨酸激酶變構抑制劑EAI045，其作用機制不同于之前的TKIs，變構抑制劑是通過與酶分子的變構部位結合，使酶分子構象改變，從而抑制酶促反應。EAI045與西妥昔單抗聯合使用，可誘導攜帶L858R∕T790M∕C797S三重突變的小鼠模型腫瘤顯著縮小，同時對L858R∕T790M突變和野生型EGFR 體外模型細胞的增殖也具有高度選擇性抑制作用，但是在攜帶外顯子19del∕T790M 突變的小鼠中無效，研究者表明這可能是由于突變特異性引起。EAI045 聯合療法可能是克服T790M 和C797S 突變耐藥的新型抑制劑，但由于突變特異性的存在，明確突變基因類型在治療前顯得尤其重要。EAI045 的聯合治療療效能否使臨床患者獲益還需進一步探索，有效的單藥研發也仍是克服耐藥的巨大挑戰。

2.2 第三代TKI 聯合其他突變基因抑制劑 根據以上研究報道，第三代TKI 可以與旁路途徑、下游通路的突變基因抑制劑聯合用于抵抗耐藥，如與Met 抑制劑［32］（克唑替尼）、BCL-2 抑制劑［32］（Navitoclax）、AXL 抑制劑［33］（cabozantinib，是包括AXL 的多種酪氨酸激酶的抑制劑）、Her2抑制劑［阿法替尼，曾有研究表明，抗HER2 治療在HER2陽性NSCLC 患者中表現出令人鼓舞的療效（緩解率高達50%］、BRAF V600E 抑制劑（達拉菲尼，在治療BRAF V600E突變型NSCLC患者中顯示出良好的療效［34］）、ANKRD1 抑制劑（伊馬替尼［35］）聯合用于克服相關突變基因介導的耐藥，可能是逆轉TKIs 耐藥的新策略，期望未來更多臨床試驗驗證聯合治療的有效性。

2.3 聯合單克隆抗體 MONICA 等［36］的研究表明osimertinib 與一種靶向治療HER2 陽性NSCLC 的雙藥物曲妥珠單抗-DM1（T-DM1，抗體—細胞毒性藥物偶聯物）［37］聯合使用不僅可以延緩和克服PC9-T790M 細胞系耐藥的發生，而且Western 分析表明該種聯合可有效抑制HER2 磷酸化及AKT 和MAPK 信號通路的激活，是HER-2 擴增引起的osimertinib 耐藥有希望的治療策略。

研究［38］表明在19del 和T790M 存在的情況下，C797S 突變引起對當前所有EGFR 抑制劑耐藥，但L858R∕T790M∕C797S 突變體對西妥昔單抗部分敏感，其原因在于前者主要以單體形勢存在，而后者存在于單體和二聚體中，西妥昔單抗能破壞二聚體，進而抑制EGFR 磷酸化和細胞生長。因此，西妥昔單抗或以西妥昔單抗為基礎的聯合用藥對克服第三代TKIs 耐藥有效。

最近報道了一種3 × mAbs（西妥昔單抗和曲妥珠單抗以及抗HER3 抗體的三聯單克隆抗體混合物）持久克服第三代EGFR-TKIs 耐藥，該混合物可同時下調EGFR、HER2和HER3。體內實驗發現對阿法替尼、osimertinib 和CO-1686 都耐藥的細胞（ddPCR 證實存在C797S 突變），用3 ×mAbs 治療能夠強烈且持續減小腫瘤體積，消除由C797S突變導致的第三代EGFR-TKIs 的耐藥，3 × mAbs 與osimertinib 聯用可以完全抑制腫瘤生長［39］。因此3 × mAbs 在臨床中，有望給EGFR-TKIs 耐藥的NSCLC 患者帶來益處。

2.4 MEK/ERK 抑制劑 SHI 等［40］通過體內外實驗，證實3 種不同的MEK 抑制劑（PD0325901，司美替尼和曲美替尼）都能有效地克服耐藥細胞對AZD9291 的抗性，恢復第三代TKIs 藥物的敏感性，其機制可能是MEK 抑制劑顯著增加Bim 水平同時降低Mcl-1 水平，從而介導AZD9291 誘導細胞 凋亡。MEK∕ERK 是NSCLC 中KRAS 和BRAF 的下游信號，MEK∕ERK 抑制劑將可能克服多種酪氨酸激酶基因突變介導的TKIs 耐藥，這或許是NSCLC 患者個體化治療的一個新方向，但仍需進一步臨床試驗來論證。

2.5 耐藥后的再化療 臨床研究顯示，對SCLC 轉化引起的奧西替尼耐藥患者使用鉑類雙聯化療仍有效［41］，與之前的一項研究結果似乎不符。先前的研究發現，鉑類雙聯化療治療SCLC 轉化的AZD9291 耐藥患者腫瘤仍進展，但卻對紫杉醇敏感［42］。無論如何，靶向藥物耐藥后行化療依然不失為一種可選擇的治療方案，其療效在服用第一代TKIs 耐藥后的患者中得到了證實［43］。

2.6 免疫檢查點抑制劑 免疫檢查點抑制劑是治療晚期NSCLC 的另一大突破。已有研究表明NSCLC 細胞系中突變的EGFR 可誘導程序性死亡配體1（PD-L1）表達，并通過PD-L1∕PD-1 軸誘導T 細胞凋亡，最終導致腫瘤細胞的免疫逃逸。PD-1 或PD-L1 抑制劑（nivolumab）可能是EGFR 突變非小細胞肺癌的一種有前途的治療，特別是對EGFR-TKI 耐藥的患者［44］。但目前免疫檢查點抑制劑在獲得TKI 耐藥的NSCLC 中的益處存在爭議，還有許多問題未解決［45］，因此將PD-1∕PD-L1 抑制劑轉為臨床實踐的可行性還需更多的證據來支撐。

2.7 其他治療策略 UCHIBORI 等［46］的研究表明，單獨使用brigatinib 或聯合抗EGFR 抗體可減小腫瘤體積，延長EGFR 19del、T790M 和C797S 三重突變異種移植小鼠的存活期，該研究為克服第三代EGFR-TKIs 獲得性耐藥提供了一種可行的治療方案。

3 討論

近年來，靶向治療的突起為晚期NSCLC 的治療格局帶來了重大變革，特別是對有藥物敏感突變的優勢人群顯示出明顯優于化療的效果。但是在EGFR-TKI 治療期間或之后不可避免地發生了耐藥，耐藥性的出現是EGFR 突變NSCLC 患者長期治療成功的主要障礙。因此，TKIs 治療后耐藥患者的再活檢或其他檢測方法對明確耐藥機制尤為重要，另外，尋找更多潛在靶點仍是亟待解決的問題，對未來發展下一代TKIs 或與其他新藥物聯合治療晚期NSCLC尤為關鍵。期待更多的研究為臨床治療提供依據，加快肺癌精準化醫療的步伐。