動脈入路胰腺全系膜切除的胰十二指腸切除術治療胰頭癌效果觀察

杜福田，王鑫，趙學林，曲文浩

(1濰坊市人民醫院，山東濰坊261041；2濰坊醫學院臨床醫學院；3萊州市人民醫院)

胰十二指腸切除術(PD)是目前手術根治胰頭癌的標準術式，胰頭癌患者行PD后的遠期復發率及長期生存率主要依賴于根治性的R0切除[1,2]。針對PD手術方式復雜、手術操作難度大、技術要求高、術后復發時間短的特點，國內外學者提出各種手術操作技巧，通過更改PD的入路方式及手術操作方式來降低PD的操作難度，提高R0切除率，降低PD術后的近期復發率，從而提高患者的長期生存率。本研究觀察了動脈優先入路胰腺全系膜切除的PD治療胰頭癌的效果，并與同期接受傳統PD治療者進行對比，為臨床治療提供參考。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇2015年10月～2016年10月在濰坊市人民醫院行手術治療的胰頭癌患者60例，術前均經CT或MRI檢查確診胰頭部占位且無遠處轉移及腹膜后淋巴結轉移，肝腎及心肺功能無明顯異常，既往無上腹部手術史。其中采取動脈優先入路胰腺全系膜切除的PD治療28例(A組)，男16例、女12例，年齡44～66歲、平均57歲，術前影像學檢查提示可疑門靜脈或腸系膜上靜脈侵犯11例；采取傳統PD治療32例(B組)，男19例、女13例，年齡48～69歲、平均55歲，術前影像學檢查提示可疑門靜脈或腸系膜上靜脈侵犯9例。兩組性別、年齡具有可比性。本研究經醫院醫學倫理委員會審核通過，患者均知情同意。

1.2 手術方法 兩組均采取仰臥位，氣管插管全麻，行右側反L型切口進入腹腔，常規探查肝臟及腹腔內有無轉移。排除肝臟及腹腔內轉移后，行Kocker切口，切開十二指腸側腹膜，探查門靜脈/腸系膜上靜脈是否受到胰頭腫瘤侵犯。

A組采取動脈優先入路胰腺全系膜切除的PD。仔細游離十二指腸以及胰頭部后方組織，排除腸系膜上動脈受腫瘤侵犯后，沿腸系膜上動脈根部找到胰十二指腸下動脈，結扎、離斷胰十二指腸下動脈。將腸系膜上動脈用硅膠管懸吊，結扎離斷腸系膜上動脈的小分支，解剖分離腸系膜上動脈至十二指腸水平部與升部交界區，注意保護變異肝右動脈。切斷附著于腸系膜上動脈的胰腺系膜，清掃腸系膜上動脈前方、右側以及腸系膜上動脈與腸系膜上靜脈之間的脂肪、淋巴組織。然后打開胃結腸韌帶，在胃網膜血管弓內側離斷大網膜，離斷胃后，打開小網膜囊，直達肝十二指腸韌帶的左緣，同時清除第1、3組淋巴結。解剖并懸吊肝總動脈，沿肝總動脈找到胃十二指腸動脈、胃右動脈，結扎并切斷胃十二指腸動脈、胃右動脈，將肝總動脈骨骼化，直達其根部的腹腔干，同時清掃腹腔干上的淋巴結。骨骼化肝固有動脈及其分支的3條入肝動脈，切除門靜脈左側緣的結締組織。橫斷肝總管，結扎肝總管遠側斷端。清除胰頭上緣及門靜脈后方結締組織，清掃淋巴結。距屈氏韌帶10～15 cm處切斷空腸，顯露胰腺上、下緣處門靜脈及腸系膜上靜脈前壁，在其前方結扎、切斷胰腺頸部。離斷胰腺鉤突部系膜，沿腹主動脈前壁向上解剖至腹腔干，切斷附著于腹腔干的胰腺系膜，清掃腹腔干右側的淋巴組織。若腸系膜上靜脈、門靜脈未受腫瘤侵犯，可于胰頭鉤突右側從上至下、從右向左結扎離斷門靜脈和腸系膜上靜脈的分支；若懷疑腸系膜上靜脈、門靜脈受侵犯，則在腸系膜上靜脈、門靜脈預置阻斷帶，再對其分支結扎離斷。腸系膜上靜脈、門靜脈僅受壓者可安全剝離，腸系膜上靜脈、門靜脈受侵犯者行受侵血管切除對端吻合，PD完成。

B組采取傳統PD。排除腸系膜上動脈受腫瘤侵犯后，給予遠端胃離斷，解剖出肝總動脈，分離、結扎、離斷胃十二指腸動脈、肝右動脈，分離膽囊、離斷肝總管，肝十二指腸韌帶脈絡化，結扎、離斷胰腺頸部，結扎、離斷胰頭部及胰腺鉤突部與門靜脈及腸系膜上靜脈之間的靜脈分支，距屈氏韌帶10～15 cm處切斷空腸。此時，只有胰腺鉤突部與腸系膜上動脈相連，縱行切開腸系膜上動脈的纖維鞘膜，稍加分離即顯露鉤突系膜，在兩者間逐步由上而下地鉗夾、切斷、結扎腸系膜上動脈與胰腺之間的組織聯系及動脈血供，注意將胰十二指腸下動脈單獨結扎。

最后A、B兩組均進行胰腸吻合、胃腸吻合、膽腸吻合，腹腔充分沖洗后于胰腸吻合口、膽腸吻合口處放置兩根腹腔引流管，關腹結束手術。A組11例、B組9例術前影像學檢查提示可疑侵犯門靜脈/腸系膜上靜脈，術中發現胰頭腫瘤與門靜脈/腸系膜上靜脈關系密切，不易剝離，均行聯合侵犯部位血管切除對端吻合術。

1.3 觀察指標 ①術中指標：記錄手術時間及術中出血量。②術后并發癥：觀察術后感染、術后出血、胰瘺、膽瘺、胃排空障礙、腹瀉的發生情況。③術后標本送常規病理檢查，依據腫瘤切緣情況，統計R0(切緣陰性)切除率。④腫瘤復發率：出院后3、6、12個月時復查上腹部CT平掃+強化，采集血液標本檢測CA199水平，術后復查CT，如原腫瘤手術區域出現新的病灶或術后CA199水平持續升高則診斷為術后腫瘤復發，計算腫瘤復發率。

2 結果

2.1 兩組術中手術時間及術中出血量比較 所有患者手術順利，術中及術后均無死亡者。A組手術時間為(321.43±43.03)min，術中出血量為(366.07±109.76)mL；B組手術時間為(333.66±29.77)min，術中出血量為(557.81±119.89)mL。兩組手術時間比較差異無統計學意義(P>0.05)，A組術中出血量少于B組(P<0.05)。

2.2 兩組術后標本病理的R0切除率比較 A組R0切除率為85.71%(24/28)，B組R0切除率為62.50%(20/32)，兩組比較差異有統計學意義(P<0.05)。

2.3 兩組術后并發癥發生率比較 A組術后發生感染1例、胰瘺2例、腹瀉3例、胃排空障礙1例，術后并發癥發生率為25.00%；B組術后發生感染2例、術后出血1例、胰瘺2例、腹瀉2例、胃排空障礙2例，術后并發癥發生率為28.13%。兩組術后并發癥發生率比較差異無統計學意義(P>0.05)，均經內科保守治療痊愈。

2.4 兩組術后腫瘤復發率比較 A組術后3、6、12個月的腫瘤復發率分別為0、3.57%(1/28)、7.14%(2/28)，B組分別為3.12%(1/32)、12.50%(4/32)、28.13%(9/32)。兩組術后3、6個月的腫瘤復發率比較差異無統計學意義(P均>0.05)，A組術后12個月腫瘤復發率低于B組(P<0.05)。

3 討論

PD是目前胰頭癌惟一有效的治療手段。傳統PD需要首先排除肝及腹腔播散轉移，然后行Kocher切口，檢查胰腺周圍、門靜脈和腸系膜上靜脈有無侵犯、轉移，若探查發現門靜脈及腸系膜上靜脈未受到腫瘤的侵犯，此時考慮可給予患者行PD根治性切除胰頭癌。在探查過程當中，因為胰頭腫瘤受到術者的反復觸摸擠壓，可能導致腫瘤細胞脫落到血液中，引起血行播散、轉移。與傳統PD相比，動脈優先入路的PD具有以下優勢：①減少不必要的手術損傷：根據2010年NCCN指南，腸系膜上動脈侵犯>180°是胰頭癌不可切除的標志，而門靜脈/腸系膜上靜脈侵犯如能重建、腸系膜上動脈<180°屬于交界性可切除，如能完成R0切除將使患者受益。動脈優先入路的PD優先進行腸系膜上動脈的探查，可早期判斷腸系膜上動脈是否受胰頭腫瘤的侵犯，從而決定是否繼續手術，減少不必要的手術創傷。②減少手術出血，縮短手術時間：動脈優先入路的PD優先離斷胰頭部的動脈血液供應，同時可暫時避開游離門靜脈、腸系膜上靜脈前壁，直接于門靜脈、腸系膜上靜脈血管區域的左側建立一個切斷胰腺頸部的安全區域，從而減少動靜脈血管出血，縮短手術時間，尤其適用于門靜脈/腸系膜上靜脈可疑受侵犯的患者。Dumitrascu等[5]報道，動脈優先入路的PD可明顯縮短手術時間，大大減少PD的術中出血量。本研究結果顯示，A組術中出血較B組減少，兩組手術時間比較差異無統計學意義，表明動脈優先入路的PD在未增加手術時間的情況下，減少了術中出血量。③減少患者的早期復發率：傳統PD術后腹膜后局部復發率高，動脈優先入路的PD實現以腸系膜上動脈、腹腔干為軸的右側的神經、淋巴、脂肪組織的完全切除，即胰腺全系膜切除，有利于達到腹膜后切緣的R0切除，減少患者腹膜后切緣復發。本研究結果顯示，A組R0切除率高于B組，與文獻報道結果相符。④更符合腫瘤切除的“無接觸”原則：動脈優先入路的PD選擇從胰頭腫瘤的側后方直視下顯露腸系膜上動脈、腸系膜上靜脈，離斷胰腺頸部，分離鉤突，不僅更容易暴露手術區域，而且通過對血管的懸吊、牽拉，很大程度減少了PD中切除鉤突時對胰頭腫瘤的擠壓、牽拉，實現了腫瘤的“無接觸”切除。尤其對門靜脈、腸系膜上靜脈可疑受侵犯的患者，動脈優先入路滿足了在“無接觸”原則下胰頭腫瘤的整塊切除，避免腫瘤細胞經門靜脈播散。Gall等[6]在PD標本離體后抽取門靜脈血進行鏡下腫瘤細胞檢測，發現83%接受傳統PD患者的門靜脈血中可及腫瘤細胞，而無接觸組的患者未及腫瘤細胞，中位生存期分別為13個月和16.7個月。胰頭癌患者行PD后的病死率約為5%，但其術后早期并發癥的發生率為25%～70%[7～9]。PD術后常見并發癥為出血、胰瘺、膽瘺、胃排空障礙、感染等。動脈優先入路胰腺全系膜切除的PD除了常見的以上常見并發癥外，還常見腹瀉癥狀。文獻報道，動脈優先入路胰腺全系膜切除的PD會增加術后腹瀉的發生率[10]。發生腹瀉的原因可能與以下因素有關[11]：①手術時間長、術中損傷大，術中可能引起腸麻痹[12]，隨著腸道功能恢復，腸道中積液慢慢排除引起腹瀉；②消化酶的減少：PD行膽囊切除，膽囊具有濃縮膽汁的功能，濃縮的膽汁可分解脂肪、激活胰脂肪酶，同時PD術中切除部分胰腺，使胰液分泌減少，對脂肪的消化功能減弱[13,14]；③對于動脈優先入路TMpE切除的PD組的患者，術中需要廣泛清掃CT、SMA周圍的神經叢，易引起腸功能紊亂而引發腹瀉。對于并發腹瀉的PD患者可通過口服止瀉藥、雙歧桿菌、胰酶，應用抗生素等控制，多可于用藥后3～5 d好轉。

綜上所述，動脈優先入路胰腺全系膜切除的PD治療胰頭癌時可在不增加術后并發癥發生的情況下減少術中出血量、節省手術時間，應用于靜脈系統侵犯的胰頭癌時可以為聯合血管吻合提供有效的技術支持，保證手術安全，而且該術式可提高手術的R0切除率，降低患者的近期腫瘤復發率，是治療胰頭癌安全、有效、可行的手術方式。