醫(yī)德檔案信息化實(shí)踐研究

(山西省人民醫(yī)院，山西 太原 030012)

當(dāng)今信息時(shí)代，信息化的管理路徑和管理手段已經(jīng)在各行各業(yè)得到廣泛運(yùn)用。本文描述醫(yī)德檔案信息化將傳統(tǒng)紙質(zhì)檔案轉(zhuǎn)化為信息檔案構(gòu)架到醫(yī)院信息化平臺中，通過層級管理、評考結(jié)合、社會評價(jià)等環(huán)節(jié)實(shí)現(xiàn)醫(yī)德檔案自身價(jià)值。

1 加強(qiáng)醫(yī)德檔案信息化必要性

1.1 加強(qiáng)德檔案信息化管理，促進(jìn)醫(yī)院行風(fēng)建設(shè)

檔案信息化是國家信息化戰(zhàn)略在檔案領(lǐng)域的具體體現(xiàn)，而醫(yī)德檔案信息化更是發(fā)揮醫(yī)德檔案功能的必然路徑和戰(zhàn)略選擇。隨著人們對健康需求的提升和醫(yī)療機(jī)構(gòu)規(guī)模擴(kuò)大，人民群眾對醫(yī)療質(zhì)量、服務(wù)態(tài)度、醫(yī)德醫(yī)風(fēng)的需求隨之日益增長，醫(yī)務(wù)人員傳統(tǒng)紙質(zhì)為載體的醫(yī)德檔案難以承載現(xiàn)實(shí)發(fā)展的需求，不斷適應(yīng)數(shù)字環(huán)境下檔案活動的發(fā)展變化、提升醫(yī)德檔案管理水平和服務(wù)效率，最大限度地滿足醫(yī)務(wù)人員對醫(yī)德檔案需求，是醫(yī)德檔案信息化建設(shè)的主要目的和出發(fā)點(diǎn)。

1.2 傳統(tǒng)紙質(zhì)醫(yī)德檔案存在的問題

1.2.1 管理意識不強(qiáng) 紙質(zhì)醫(yī)德檔案每年的新員工錄入工作往往是一次大考，新員工檔案的建檔、整理、匯編、查閱、檢索成為醫(yī)德檔案管理工作中艱巨工程，以每年入職100名醫(yī)生和100名護(hù)士、技師計(jì)算，新員工的建檔就需要一周左右時(shí)間。工作量巨大，但是由于無法和其他專業(yè)檔案進(jìn)行連接，導(dǎo)致檔案的利用率不高，這就導(dǎo)致管理人員對檔案的疏于管理，在檔案中存在書寫、內(nèi)容不規(guī)范、信息更新延遲、信息反饋容易出現(xiàn)錯(cuò)漏、查閱利用少等問題。

1.2.2 管理設(shè)定不集中 紙質(zhì)醫(yī)德檔案不能共享，更不能實(shí)時(shí)傳輸，更新也比較困難，不能起到實(shí)時(shí)的監(jiān)管和考核作用，和醫(yī)學(xué)發(fā)展的要求、需求不相適應(yīng)。

1.2.3 管理空間不能保證 傳統(tǒng)醫(yī)德檔案場地要求較高。在醫(yī)療資源比較緊缺的今天，大型公立醫(yī)院有限的空間往往是增加開設(shè)床位，擴(kuò)大病區(qū)規(guī)模，檔案室越來越被擠占。

1.2.4 檔案內(nèi)容單一 紙質(zhì)醫(yī)德檔案承載量低，往往是一張或幾張A4紙，僅有的信息是姓名、年齡、籍貫、參加工作時(shí)間、表彰、獎(jiǎng)勵(lì)、處分、處罰，不能有效承接醫(yī)德教育的廣闊內(nèi)涵。

1.3 加強(qiáng)醫(yī)德檔案信息化是實(shí)現(xiàn)醫(yī)務(wù)人員職業(yè)道德教育有效手段

醫(yī)德檔案信息化有效解決了傳統(tǒng)紙質(zhì)檔案不能快速檢索查閱更新等弱點(diǎn)，實(shí)現(xiàn)了大規(guī)模信息量的高效集成。網(wǎng)絡(luò)信息時(shí)代，醫(yī)德教育工作從內(nèi)容到形式必須與時(shí)俱進(jìn)。在醫(yī)院系統(tǒng)里積極進(jìn)行傳統(tǒng)醫(yī)德教育改革，開辟以信息化為載體醫(yī)德檔案框架，搭建起更具吸引力的醫(yī)德教育“新陣地”，也促使醫(yī)德檔案的信息化成為必然。

1.4 醫(yī)德檔案信息化是實(shí)現(xiàn)現(xiàn)代醫(yī)德教育、管理、考評、應(yīng)用的根本保障

信息化的醫(yī)德檔案可以將敘事醫(yī)學(xué)注入醫(yī)德檔案里，將優(yōu)秀傳統(tǒng)文化、紅色革命文化、社會主義先進(jìn)文化相關(guān)的醫(yī)學(xué)案例引入醫(yī)德教育，增強(qiáng)醫(yī)德教育針對性。同時(shí)，通過“微視頻”“微課堂”嵌入醫(yī)德元素，將醫(yī)學(xué)家的鮮活事例、醫(yī)學(xué)重大成果形成中的感人事跡引入醫(yī)德檔案，增強(qiáng)醫(yī)德檔案育人功能，實(shí)現(xiàn)醫(yī)德考評、醫(yī)德管理理論和實(shí)踐的有效銜接，增強(qiáng)醫(yī)德檔案鮮活的德育功能，使得醫(yī)德檔案從故紙堆從解放出來，實(shí)現(xiàn)其自身價(jià)值[1]。

2 醫(yī)德檔案信息化的具體路徑

2.1 制定醫(yī)德考評制度

按照《關(guān)于加強(qiáng)公立醫(yī)院黨的建設(shè)工作的意見》(中辦發(fā)﹝2018﹞35號)文件精神，“建立黨委主導(dǎo)、院長負(fù)責(zé)、黨務(wù)行政工作機(jī)構(gòu)齊抓共管的醫(yī)德醫(yī)風(fēng)工作機(jī)制，建立完善醫(yī)務(wù)人員醫(yī)德考評制度，實(shí)行醫(yī)德“一票否決”制，將醫(yī)德表現(xiàn)與醫(yī)務(wù)人員晉職晉級、崗位聘用、評先評優(yōu)和定期考核等直接掛鉤。”[2]。醫(yī)德醫(yī)風(fēng)新的工作機(jī)制和考評方向由原來的行業(yè)作風(fēng)轉(zhuǎn)變成為思想道德價(jià)值觀層面的考核，由醫(yī)院院長負(fù)責(zé)改為由醫(yī)院黨委和行政齊抓共管，雙向發(fā)力。

2.2 建構(gòu)醫(yī)德醫(yī)風(fēng)考評電子評價(jià)測評體系

采取個(gè)人自評，科室填寫平時(shí)考核情況，黨支部，醫(yī)院綜合進(jìn)行考評打分，簽署考核意見和成績，定期以醫(yī)德醫(yī)風(fēng)簡報(bào)、醫(yī)院網(wǎng)站院務(wù)公開等形式，進(jìn)行公示，接受社會職工的有效督監(jiān)。使得電子評價(jià)系統(tǒng)完整覆蓋醫(yī)務(wù)人員日常行醫(yī)診療護(hù)理全過程。

2.3 完善醫(yī)德醫(yī)風(fēng)考核評價(jià)機(jī)制

結(jié)合醫(yī)院相關(guān)職能科室提供的數(shù)據(jù)信息材料，進(jìn)行綜合評價(jià)和分類統(tǒng)計(jì)。院內(nèi)考評由考評小組進(jìn)行評價(jià)。由考評辦公室組織考評小組，根據(jù)被考核人的自我評價(jià)、所在科室對其年度考評的結(jié)果，結(jié)合日常檢查、問卷調(diào)查、投訴舉報(bào)、表揚(yáng)獎(jiǎng)勵(lì)等記錄反映出來的具體問題作為參考依據(jù)，對每個(gè)被考評人員進(jìn)行評價(jià)，做出醫(yī)德、廉潔自律考評結(jié)論并填寫考評組綜合評語。院外考評經(jīng)過多種渠道和方式組織進(jìn)行。通過住院患者行風(fēng)評議問卷、出院患者回訪，不定期組織社會義務(wù)監(jiān)督員、醫(yī)藥及醫(yī)療設(shè)備供應(yīng)商代表座談和群眾來信來訪核實(shí)情況，在加分和扣分項(xiàng)目中綜合體現(xiàn)。

2.4 醫(yī)德檔案軟件嵌入信息平臺

首先要選擇合適的網(wǎng)頁制作工具，使得醫(yī)護(hù)人員的醫(yī)德檔案獨(dú)立成頁，科室成冊，年度內(nèi)容成篇，在格式化管理的基礎(chǔ)上增加個(gè)性化設(shè)計(jì)。其次要注重計(jì)算機(jī)的導(dǎo)入，實(shí)現(xiàn)以前紙質(zhì)檔案手動操作到電子化、信息化的有效切換。解放人力，把主要精力和時(shí)間放到對醫(yī)德檔案的教育管理、分析應(yīng)用上。最后要實(shí)現(xiàn)醫(yī)德檔案和醫(yī)院信息化平臺架構(gòu)，將電子化檔案嵌入醫(yī)院信息化平臺，實(shí)現(xiàn)網(wǎng)絡(luò)化，按照分級管理和路徑管理要求，個(gè)人網(wǎng)頁和系統(tǒng)訪問實(shí)現(xiàn)互聯(lián)互通，有效共享。

3 醫(yī)德檔案信息化的優(yōu)勢

醫(yī)德檔案信息化后的建立，使計(jì)算機(jī)網(wǎng)絡(luò)先進(jìn)技術(shù)在醫(yī)德檔案管理工作中的作用發(fā)揮得更充分。一是效率高，速度快。能快速查閱更新相關(guān)醫(yī)德檔案資料，大大提高了工作效率。可以把寶貴的人力資源從傳統(tǒng)的手工編目和查詢等方面的工作中解脫出來。二是醫(yī)德檔案信息得到有效利用，實(shí)現(xiàn)資源共享。打破了傳統(tǒng)利用方式和時(shí)空局限，大大提升了醫(yī)德檔案利用服務(wù)的總體水平。三是促進(jìn)了醫(yī)德檔案的實(shí)體保護(hù)，檔案保管更加安全。以往紙制檔案不利于查閱，而且紙制檔案易臟、易碎、易丟失。而電子檔案，檔案人員不僅可以通過電子檔案直接查詢檔案信息、而且可以通過終端上權(quán)限瀏覽非涉密級文檔和涉密文檔，有效的體現(xiàn)檔案的涉密要求，對檔案實(shí)體起到了有效保護(hù)作用。四是有效地節(jié)約檔案占用空間，檔案儲備量更加充足。所有電子檔案的儲存形式如光盤、縮微膠片、磁盤都具備了存儲密度大、容納信息量多、記錄速度快、傳播速度快等特點(diǎn)，而且與紙質(zhì)檔案的管理方式是相通的。

4 醫(yī)德檔案信息化存在的問題和展望

信息化過程中，計(jì)算機(jī)網(wǎng)絡(luò)可以給人們帶來便利，同時(shí)也存在一定風(fēng)險(xiǎn)，比如硬件損害風(fēng)險(xiǎn)，網(wǎng)絡(luò)病毒程序威脅、信息泄露、丟失、被涂改的風(fēng)險(xiǎn)[3]。所以醫(yī)德檔案信息化工作中必須認(rèn)識到如何保障信息安全是信息化工作中非常重要的一步。在使用中，通過專人管理、專用空間設(shè)置、訪問權(quán)限設(shè)置、安裝防火墻等多重安全措施的實(shí)施，提升檔案信息安全保障的程度。

今后，醫(yī)德檔案管理平臺的發(fā)展將向著更為便捷、高效的方向邁進(jìn)：直接記錄醫(yī)務(wù)人員的日常職業(yè)道德學(xué)習(xí)情況、職業(yè)道德規(guī)范遵守情況，將醫(yī)務(wù)人員手機(jī)移動端納入信息管理系統(tǒng)，更加客觀、真實(shí)的反映醫(yī)務(wù)人員日常工作行為，提升醫(yī)德醫(yī)風(fēng)教育內(nèi)涵；建立與第三方評價(jià)系統(tǒng)的對接，包括患后隨訪系統(tǒng)和醫(yī)德醫(yī)風(fēng)評價(jià)系統(tǒng)與第三方評價(jià)系統(tǒng)三個(gè)系統(tǒng)進(jìn)行對接，將患者及家屬的評價(jià)及打分情況在核實(shí)后直接與該檔案平臺的考評結(jié)果結(jié)合，從而更加客觀反映醫(yī)務(wù)人員的醫(yī)德水平，進(jìn)一步提高該院的服務(wù)質(zhì)量和服務(wù)水平；通過完善的醫(yī)德考評系體，公平、公正、公開的評價(jià)和記錄醫(yī)務(wù)人員的日常表現(xiàn)，建立醫(yī)務(wù)人員自覺的自我約束管理體系，使醫(yī)德醫(yī)風(fēng)檔案成為加強(qiáng)醫(yī)院廉潔行醫(yī)、作風(fēng)建設(shè)有力的抓手，從而進(jìn)一步促進(jìn)醫(yī)院的穩(wěn)步健康發(fā)展。